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1、放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016年10月检查人员主要检查 内容放射科科务会制度落实医疗质量 存在问题1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、科务会召开时间不确定，人员不 齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换， 违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开 展。2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加遇到特殊事件，科主任 可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特 殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原
2、则，一旦形成决议，必须 按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院 长或有关部门同意后方可执行.图像质量 改进措施规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：按“基本要求”填 写并加填原X线号码；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体 征、相关检查结果及初步诊断;申请检查部位、方法和目的;需用碘剂的检 查，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主仟签 字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016年11月检杳人员主要检查 内容放射科交接班制度落实医疗质量 存在问题1、个别人员没有等到接班人员接班，一
3、到时间就“下班”，出现漏岗现象。预期目标落实交接班制度,不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交 班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊 断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚6时与接夜班医师交班后下 班。3、门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室 留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与 夜班技术员交班。4、CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗 留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助 技术员理片及登记当天差错废片和交班
4、日志.6、门诊技术员夜班与中班技术 员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整 理好交班日志，晚9 10时必须到科内查房一次，并记录查房情况.7、夜班 过程中,医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或父班不清楚，中 班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。&值班人员需坚守岗位，兼管安全 保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量 改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度:按“基本要求” 填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、 体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检 查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘
5、过敏试验并注明碘过敏试验结果； 申请检查部位、方法和目的。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主仟签 字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016年12月检查人员主要检查 内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量 存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会,不积极，尤其是在专题涉及介入、放 疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个 方面都是触类旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希 望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每周由科主任组织,医疗质量管理小组成员主持，进行一次
6、疑难病例、少 见病例或典型病例集体读片讨论.2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、 介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提 出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科 人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量 改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加MRI操作准确度：一般资料:按“基 本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者 详细地址、邮政编码和联系电话等；MRI禁忌症应填写清楚，主要包括： 心脏内有无起搏器及身体内有无其他电
7、磁装置；有无血官夹和金属内支架； 有无大的金属假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详 细填写；术后复查的病人注明手术时间；与此次MRI检查部位相关的 其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填 写；写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方 法及扫描序列;检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎 体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主仟签 字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2017年1月检杳人员主要检查 内容放射科无菌技术操作制度落实医疗质量 存在问题放疗室、普放室对于
8、无菌技术操作洛实不严密，紫外线消毒制度没有充分实 现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录.预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。改进措施1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，冋时 注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手 或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm距离，无菌物品取出后，不 能再放回原处。3、无菌物品与非无菌物品必须分别放路.无菌物应放在清洁 干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至一周，霉雨季节不超过一 周.4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须 重新
9、无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感 染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度.7、 各室内每周用紫外线照射一小时。&传染病人所接触过的一切物品，必须严 格消毒，方可使用。图像质量 改进措施明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向 作胸、腹部CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练12次，直到 病人掌握要领为止。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主仟签 字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2017年2月检查人员主要检查 内容放射科X线诊断报告追踪落实（CT、MRI、介入、放
10、疗）容医疗质量 存在问题1、CT、MRI的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不 能起到积累经验、学习资料之用。2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记 录比较准确，且专人负责,不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。改进措施1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪 对象（门诊病例不包括在追踪之列）。2、每月派专人追踪一次，时间定为 每月上旬78号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在 备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其 次作为质量考核依据，供上
11、级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断 组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。图像质量 改进措施年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。普及投照时有效焦点 大小的选择：小焦点一般适用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局部 片等；大焦点用于 些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；冋KV 摄影时也可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高照片 锐利度.备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主仟签 字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2017年3月检查人员主要检查 内容放射科每日朝会制度落实医疗质量 存在问题每日朝会制度是
12、对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和 对某些医院内容的传达但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无 故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和 对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。改进措施1、每周15早晨8时30分为科内朝会时间.2、全科工作人员，实习进修医 师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加， 衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统 计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及
13、其他有关事宜或注意情况。6、 朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以 利科内工作正常进行。图像质量 改进措施改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体贴近暗盒，并且 与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量增加焦片距，可同样收到放 大率小、锐利度高的效果。不能平行时，应根据几何投影原理减少影像变形.备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况.质控员签 字科主仟签 字检查日期2017年4月检查人员主要检查 内容放射科政治学习落实医疗质量 存在问题放射科各党小组长预期目标作为一个部队医院,政治学习是不可或缺的内容，是我车在政治上、思想上与党 保持一
14、致性的法宝和胜利保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思 想认知的高度，参加政治学习不 及时，笔记记录不完全。把政治学习的重 要性提高到思想认知的高度，及时参加科内组织的政治学习，并记录笔记。改进措施1、科内每周政治学习不少于1小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）.2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布路学习文件及医德 医风有关文章及报导等.3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各 种考试成绩在科内存档.4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加， 缺席者按缺 勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一.图像质量 改进措施改善中心线与斜射线
15、的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为最好的投影方 式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片夹角的分角面垂直，倾斜 中心线与利用斜射线可得到相同效果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况.质控员签 字科主仟签 字检查日期2017年5月检杳人员主要检查 内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量 存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对 于放射科的 基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习.改进措施1、为培养人才，提咼业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、 业务学习以基本理论，基本知识,基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知 识更新.3、为加强科内新业务的开展,根据科内设备添路及新项目开展，特邀 院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务 处，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课,建立业务学习 记录.5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、 主治医师及主管技师等不同类别
