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1、筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）（ 1 ）有手指劳损病史、多见于妇女及手工劳动者。（ 2 ）患指掌指关节处疼痛、肿胀，患指屈伸受限制，晨起或劳累后及着凉后 症状明显。（ 3 ）患指掌指关节掌侧压痛，可触及结节，患指屈伸活动困难，可有弹响或 绞锁现象。（4） X 线检查无明显阳性表现。2.西医诊断标准参照外科学第7 版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008 年。 ）（ 1 ）好发于长期、快速、用力使用手指的妇女。（ 2 ）初起时患指晨僵、疼痛，缓慢活动后可消失。（ 3 ）逐渐出
2、现患指弹响伴明显疼痛，严重者患指僵硬，屈曲功能受限。（ 4 ）可于患指掌指关节横纹处扪及米粒大小结节。（二）证候诊断1.气滞血瘀证：多为急性劳损后出现，掌指关节处轻度肿胀，疼痛，压痛，扪 及结节， 患指屈伸不利， 动则痛甚， 可有弹响声或绞锁。 舌质紫 暗、 有瘀斑， 苔薄白，脉涩。2.虚寒痹阻证：多为慢性劳损或急性劳损后期，局部有酸痛感，压痛，可扪 及明显结节，患指屈伸不利，有弹响声或绞锁。舌质淡，苔薄白，脉细或沉细。二、治疗方法（一）针刀疗法1. 适应症： 手指疼痛，掌指关节掌侧压痛， 可触及结节，结节较大， 有弹响及绞锁，严重者手指僵硬，患指屈伸功能障碍，或经保守治疗无效者。2. 操作方
3、法： 体位：患者仰卧位，掌心向上，手平放于治疗台上。 定点：患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处。 消毒：皮肤常规消毒，铺无菌巾，消毒范围应充分包括整个手及腕部。 麻醉：采用2%利多卡因局部浸润麻醉。操作步骤： （ 1）麻醉生效后，在患指掌侧定点处，将针刀刀口线与指长轴 平行，刀 体与皮面垂直，快速刺入皮肤，稳定针刀，并保持针刀的上述平行与垂直方向，在 结节正中，以刀锋垂直、短促、有度地沿结节纵轴“一”字形纵行切割腱鞘13刀，结 节较大者，应纵行切开结节 23 刀，切开即可，直到扳机现象完全消失。（2） 术中质量检查，将刀锋提起至皮下，让患者屈伸患指， 如无弹响和扳机现象，活动自如，无阻
4、力、无摩擦感则可出刀。如未达到标准，可在患指屈伸活动状态 下，查知狭窄未完全解除的部位，如（ 1）所述操作以达到完全松解，解除卡压。 （3）出刀后，让患者屈伸患指到最大程度，然后医生握住患指中节给予略过 伸过屈运动1 2 次，以创可贴或无菌纱布块覆盖创口，术终。 注意事项及要点：（1）进刀点大多在掌远横纹与指近节横纹之间，即掌指关节平面，多为痛性 结节 处。临床常可见患者主诉绞锁或弹响似乎出现在指间关节，但实质卡压部位仍为掌 指关节平面。（2）术中刀口线要始终与肌腱走行平行一致，绝不可偏斜刀口线，以免切断 或部分切断肌腱。(3) 粘连较重者，在横行剥离时，要保持针刀稳定，轻促、有松动感即可，
5、避免滑刀刺入手指两侧的软组织中，以免伤及手指血管和神经。(4)如因针刀切割腱鞘不全，往往“扳机”现象与“弹响”现象不易完全消失， 可以针刀纵行疏通及屈伸患指以确定狭窄的腱鞘是否完全松解。术中质量检查，应 达到患指屈伸活动时，活动自如，无阻力、无摩擦感为标准。(5)术中应严格无菌操作，以避免感染。(6)先天性扳机指畸形多可在6个月2岁间自愈。故临床观察即可。 未能自愈者，可在 5 7 岁以后，能够配合治疗时，局麻下针刀治愈。( . 术后康复治疗( 1)术后 3 日应保持针刀口的清洁、干燥，避免创可贴脱落，污染针刀口， 直到刀口愈合。( 2)术后即坚持每日数次反复做患指的主动屈伸活动，以避免粘连。
6、(3 )术后第 3 日后到医院复查。(4)术后术区可有轻度肿胀、疼痛，可在术后第3 日刀口愈合后局部给予中药外敷，以活血消肿、止痛，促进康复，一般不必应用抗菌素或清热解毒中药。(二)中药外用1.中药外敷体位：患者取坐位，手掌朝上，手放于治疗台上。 定点：患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处。操作方法：将药膏均匀地摊于5cmx 5cm大小纱布上，再将药膏的中心外敷 于患指掌指关节纵轴正中，横纹附近硬结压痛点处，用绷带结实地包扎，手功能位放置。使用活血化瘀，消肿止痛的中药膏。用法与用量：一日一次，一次15g，连续应用一周。注意事项：每次换药时需要用温水浸泡患手 20 分钟，并擦洗干净。如发生
7、水泡，红肿等立即停止应用。2.中药熏洗海桐皮汤加减，海桐皮、海风藤、制川乌、透骨草、乳香、没药、当归、川椒 艾叶、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷等。使用方法：将诸药置于盆中，加水1500 2000ml 煎沸2030 分钟，将患手放在盆口上方高于药液30cm 左右，并在患手上覆盖毛巾，熏蒸八、八、1015分钟（注意防止烫伤）7待药液温度在60 r左右时，将患手放入盆中浸洗，边洗边按摩患手， 并做患指屈伸运动待药液变凉。每日早、晚熏洗 1 次，每日 1 剂， 7 剂为 1 疗程。 注意事项：如发生水泡，皮肤过敏等立即停止应用。（三）针灸疗法 取穴：合谷穴及在掌骨头的掌侧面的结节周围压痛点（阿
8、是穴） 。 操作方法：用75%乙醇在取穴部位常规消毒，用毫针直刺合谷穴1.0 寸，斜刺掌骨 头掌侧面结节周围压痛点0.5 寸，用提插法，得气后留针 20 分钟。而后配合直接灸， 用艾条对局部阿是穴行悬起灸 20 分钟，以局部潮红、有热感为宜。（四）物理疗法 适用于筋结（屈指肌腱腱鞘炎）引起的患指疼痛、肿胀、弹响及屈伸受限。 超短波治疗：治疗时间：15 分钟 / 次，每天1 次， 7 次一疗程。超声波治疗：治疗时间：10 分钟 / 次，每天1 次， 7 次一疗程。体外冲击波治疗：治疗时间：1 分钟 / 次，每周 1 次， 5 次一疗程。激光治疗：治疗时间： 10 分钟 / 次，每天 1 次， 7
9、 次一疗 程。（五）推拿疗法手法操作要领：患者取坐位，患肢置于治疗桌上，腕下垫枕，在前臂掌侧，尤其是手掌病变部 施以理筋手法，医者一手捏住患者手指，另一手拇指按压在肥厚的腱鞘结节上，用拇指 指端作上下及左右的分筋手法， 然后在掌指关节的掌侧屈指肌腱压痛肥厚部位施以指 揉和弹拨并配合掌指关节屈伸的被动运动；揉屈指肌腱，捻屈指肌腱，摇动掌指关节。可 适当配合屈腕和诸指的屈伸运动，约510分钟。如为病程较长，可抚摸患指及其周围，然后一手捏住患手，另一手拇指在痛点 做与腱鞘平行方向的推压约1 分钟， 再与腱鞘做垂直弹拨10 次左右， 如为屈拇肌腱腱鞘炎，同时按揉鱼际，再做手指的纵向牵引，最后以柔和抚摸
10、手法结束。（六）其他疗法1. 封闭疗法急性期可选择使用醋酸曲安奈德5mg 或复方倍他米松注射液（得宝松）5mg， 2%利多卡因0.5 1ml 在手屈指肌腱腱鞘部做鞘管内注射。每周 1 次，1 3次为一个疗程。2.屈指肌腱腱鞘切开术 适应症：手指疼痛，掌指关节掌侧压痛，可触及结节，结节较大，有弹响及绞 锁，严重者手指僵硬，患指屈伸功能障碍，或经保守治疗无效者。局麻或神经阻滞麻醉，在掌指横纹处作一横行切口，长约1.0cm。切开皮肤后 钝性分离，充分暴露腱鞘。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再 用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁。（七）功能练习治疗期间，加强患指的屈伸活动，尽可能达到
11、患指活动的最大范围，每日数 次，每次10 分钟以上，鼓励患者坚持功能练习，不应因疼痛放弃功能练习。（八）健康指导1.应避免长期、快速、用力使用手指。2.手部勿着凉或浸冷水。3. 定时做拇指外展、背伸及手指屈伸活动，以防止肌腱与腱鞘粘连。三、疗效评价（一）评价标准根据中医病证诊断疗效标准 （国家 中医药管理局，南京大学出版社， 1995）中 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效评定标准。治愈：掌指关节掌侧无压痛，屈伸活动正常，无弹响及绞锁现象。 好转：局部结节或减小、疼痛减轻，功能障碍改善，活动时仍有轻微疼痛或略 有弹响声，但无绞锁现象。未愈：症状未改善。（二）评价方法一般根据治疗前、后掌指关节掌侧有无压
12、痛，患指屈伸活动范围，有无弹响及 绞锁征象等方面进行对照评价。掌指关节评分表标准评疼痛（25分）25轻度，偶尔20中度，可以忍受15严重，不能忍受0功能状况（25分）恢复到平时丄作状况25丄作上受限制20能够坚持丄作15由于疼痛而无法丄作0活动度止常的白分数（与止常侧比）（25分）拇指掌指关节屈曲0 -60 -70。，背伸0 -10 -30 ；余四指掌指关节屈曲0 -85 , 背100%2575%99%1550%74%1025%49%50% 24%0弹响及绞锁（仅患指）（25分）无弹响及绞锁25轻微摩擦感，无绞锁15弹响，无绞锁10明显弹响伴绞锁5弹响及绞锁未改善0握力（与止常侧比）（25分）100%2575%99%1550%74%1025%49%50% 24%0注：治愈80100分；好转7955分；未愈55分以下。
