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1、筋结(屈指肌腱腱鞘炎)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)( 1 )有手指劳损病史、多见于妇女及手工劳动者。( 2 )患指掌指关节处疼痛、肿胀,患指屈伸受限制,晨起或劳累后及着凉后 症状明显。( 3 )患指掌指关节掌侧压痛,可触及结节,患指屈伸活动困难,可有弹响或 绞锁现象。(4) X 线检查无明显阳性表现。2.西医诊断标准参照外科学第7 版(吴在德、吴肇汉主编,人民卫生出版社,2008 年。 )( 1 )好发于长期、快速、用力使用手指的妇女。( 2 )初起时患指晨僵、疼痛,缓慢活动后可消失。( 3 )逐渐出
2、现患指弹响伴明显疼痛,严重者患指僵硬,屈曲功能受限。( 4 )可于患指掌指关节横纹处扪及米粒大小结节。(二)证候诊断1.气滞血瘀证:多为急性劳损后出现,掌指关节处轻度肿胀,疼痛,压痛,扪 及结节, 患指屈伸不利, 动则痛甚, 可有弹响声或绞锁。 舌质紫 暗、 有瘀斑, 苔薄白,脉涩。2.虚寒痹阻证:多为慢性劳损或急性劳损后期,局部有酸痛感,压痛,可扪 及明显结节,患指屈伸不利,有弹响声或绞锁。舌质淡,苔薄白,脉细或沉细。二、治疗方法(一)针刀疗法1. 适应症: 手指疼痛,掌指关节掌侧压痛, 可触及结节,结节较大, 有弹响及绞锁,严重者手指僵硬,患指屈伸功能障碍,或经保守治疗无效者。2. 操作方
3、法: 体位:患者仰卧位,掌心向上,手平放于治疗台上。 定点:患指掌指关节纵轴正中,横纹附近硬结压痛点处。 消毒:皮肤常规消毒,铺无菌巾,消毒范围应充分包括整个手及腕部。 麻醉:采用2%利多卡因局部浸润麻醉。操作步骤: ( 1)麻醉生效后,在患指掌侧定点处,将针刀刀口线与指长轴 平行,刀 体与皮面垂直,快速刺入皮肤,稳定针刀,并保持针刀的上述平行与垂直方向,在 结节正中,以刀锋垂直、短促、有度地沿结节纵轴“一”字形纵行切割腱鞘13刀,结 节较大者,应纵行切开结节 23 刀,切开即可,直到扳机现象完全消失。(2) 术中质量检查,将刀锋提起至皮下,让患者屈伸患指, 如无弹响和扳机现象,活动自如,无阻
4、力、无摩擦感则可出刀。如未达到标准,可在患指屈伸活动状态 下,查知狭窄未完全解除的部位,如( 1)所述操作以达到完全松解,解除卡压。 (3)出刀后,让患者屈伸患指到最大程度,然后医生握住患指中节给予略过 伸过屈运动1 2 次,以创可贴或无菌纱布块覆盖创口,术终。 注意事项及要点:(1)进刀点大多在掌远横纹与指近节横纹之间,即掌指关节平面,多为痛性 结节 处。临床常可见患者主诉绞锁或弹响似乎出现在指间关节,但实质卡压部位仍为掌 指关节平面。(2)术中刀口线要始终与肌腱走行平行一致,绝不可偏斜刀口线,以免切断 或部分切断肌腱。(3) 粘连较重者,在横行剥离时,要保持针刀稳定,轻促、有松动感即可,
5、避免滑刀刺入手指两侧的软组织中,以免伤及手指血管和神经。(4)如因针刀切割腱鞘不全,往往“扳机”现象与“弹响”现象不易完全消失, 可以针刀纵行疏通及屈伸患指以确定狭窄的腱鞘是否完全松解。术中质量检查,应 达到患指屈伸活动时,活动自如,无阻力、无摩擦感为标准。(5)术中应严格无菌操作,以避免感染。(6)先天性扳机指畸形多可在6个月2岁间自愈。故临床观察即可。 未能自愈者,可在 5 7 岁以后,能够配合治疗时,局麻下针刀治愈。( . 术后康复治疗( 1)术后 3 日应保持针刀口的清洁、干燥,避免创可贴脱落,污染针刀口, 直到刀口愈合。( 2)术后即坚持每日数次反复做患指的主动屈伸活动,以避免粘连。
6、(3 )术后第 3 日后到医院复查。(4)术后术区可有轻度肿胀、疼痛,可在术后第3 日刀口愈合后局部给予中药外敷,以活血消肿、止痛,促进康复,一般不必应用抗菌素或清热解毒中药。(二)中药外用1.中药外敷体位:患者取坐位,手掌朝上,手放于治疗台上。 定点:患指掌指关节纵轴正中,横纹附近硬结压痛点处。操作方法:将药膏均匀地摊于5cmx 5cm大小纱布上,再将药膏的中心外敷 于患指掌指关节纵轴正中,横纹附近硬结压痛点处,用绷带结实地包扎,手功能位放置。使用活血化瘀,消肿止痛的中药膏。用法与用量:一日一次,一次15g,连续应用一周。注意事项:每次换药时需要用温水浸泡患手 20 分钟,并擦洗干净。如发生
7、水泡,红肿等立即停止应用。2.中药熏洗海桐皮汤加减,海桐皮、海风藤、制川乌、透骨草、乳香、没药、当归、川椒 艾叶、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷等。使用方法:将诸药置于盆中,加水1500 2000ml 煎沸2030 分钟,将患手放在盆口上方高于药液30cm 左右,并在患手上覆盖毛巾,熏蒸八、八、1015分钟(注意防止烫伤)7待药液温度在60 r左右时,将患手放入盆中浸洗,边洗边按摩患手, 并做患指屈伸运动待药液变凉。每日早、晚熏洗 1 次,每日 1 剂, 7 剂为 1 疗程。 注意事项:如发生水泡,皮肤过敏等立即停止应用。(三)针灸疗法 取穴:合谷穴及在掌骨头的掌侧面的结节周围压痛点(阿
8、是穴) 。 操作方法:用75%乙醇在取穴部位常规消毒,用毫针直刺合谷穴1.0 寸,斜刺掌骨 头掌侧面结节周围压痛点0.5 寸,用提插法,得气后留针 20 分钟。而后配合直接灸, 用艾条对局部阿是穴行悬起灸 20 分钟,以局部潮红、有热感为宜。(四)物理疗法 适用于筋结(屈指肌腱腱鞘炎)引起的患指疼痛、肿胀、弹响及屈伸受限。 超短波治疗:治疗时间:15 分钟 / 次,每天1 次, 7 次一疗程。超声波治疗:治疗时间:10 分钟 / 次,每天1 次, 7 次一疗程。体外冲击波治疗:治疗时间:1 分钟 / 次,每周 1 次, 5 次一疗程。激光治疗:治疗时间: 10 分钟 / 次,每天 1 次, 7
9、 次一疗 程。(五)推拿疗法手法操作要领:患者取坐位,患肢置于治疗桌上,腕下垫枕,在前臂掌侧,尤其是手掌病变部 施以理筋手法,医者一手捏住患者手指,另一手拇指按压在肥厚的腱鞘结节上,用拇指 指端作上下及左右的分筋手法, 然后在掌指关节的掌侧屈指肌腱压痛肥厚部位施以指 揉和弹拨并配合掌指关节屈伸的被动运动;揉屈指肌腱,捻屈指肌腱,摇动掌指关节。可 适当配合屈腕和诸指的屈伸运动,约510分钟。如为病程较长,可抚摸患指及其周围,然后一手捏住患手,另一手拇指在痛点 做与腱鞘平行方向的推压约1 分钟, 再与腱鞘做垂直弹拨10 次左右, 如为屈拇肌腱腱鞘炎,同时按揉鱼际,再做手指的纵向牵引,最后以柔和抚摸
10、手法结束。(六)其他疗法1. 封闭疗法急性期可选择使用醋酸曲安奈德5mg 或复方倍他米松注射液(得宝松)5mg, 2%利多卡因0.5 1ml 在手屈指肌腱腱鞘部做鞘管内注射。每周 1 次,1 3次为一个疗程。2.屈指肌腱腱鞘切开术 适应症:手指疼痛,掌指关节掌侧压痛,可触及结节,结节较大,有弹响及绞 锁,严重者手指僵硬,患指屈伸功能障碍,或经保守治疗无效者。局麻或神经阻滞麻醉,在掌指横纹处作一横行切口,长约1.0cm。切开皮肤后 钝性分离,充分暴露腱鞘。认准腱鞘狭窄增厚范围,用小尖刀从一侧切开该处腱鞘,再 用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁。(七)功能练习治疗期间,加强患指的屈伸活动,尽可能达到
11、患指活动的最大范围,每日数 次,每次10 分钟以上,鼓励患者坚持功能练习,不应因疼痛放弃功能练习。(八)健康指导1.应避免长期、快速、用力使用手指。2.手部勿着凉或浸冷水。3. 定时做拇指外展、背伸及手指屈伸活动,以防止肌腱与腱鞘粘连。三、疗效评价(一)评价标准根据中医病证诊断疗效标准 (国家 中医药管理局,南京大学出版社, 1995)中 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效评定标准。治愈:掌指关节掌侧无压痛,屈伸活动正常,无弹响及绞锁现象。 好转:局部结节或减小、疼痛减轻,功能障碍改善,活动时仍有轻微疼痛或略 有弹响声,但无绞锁现象。未愈:症状未改善。(二)评价方法一般根据治疗前、后掌指关节掌侧有无压
12、痛,患指屈伸活动范围,有无弹响及 绞锁征象等方面进行对照评价。掌指关节评分表标准评疼痛(25分)25轻度,偶尔20中度,可以忍受15严重,不能忍受0功能状况(25分)恢复到平时丄作状况25丄作上受限制20能够坚持丄作15由于疼痛而无法丄作0活动度止常的白分数(与止常侧比)(25分)拇指掌指关节屈曲0 -60 -70。,背伸0 -10 -30 ;余四指掌指关节屈曲0 -85 , 背100%2575%99%1550%74%1025%49%50% 24%0弹响及绞锁(仅患指)(25分)无弹响及绞锁25轻微摩擦感,无绞锁15弹响,无绞锁10明显弹响伴绞锁5弹响及绞锁未改善0握力(与止常侧比)(25分)100%2575%99%1550%74%1025%49%50% 24%0注:治愈80100分;好转7955分;未愈55分以下。