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1、山东省医疗卫生机构传染病防治卫生管理档案 单位（盖章）: 填表日期： 年 月 日东昌府区卫生监督所说 明一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法等法律法规,加强医疗卫生机构的传染病防治、医疗废物、医源性污水、消毒隔离、病原微生物实验室等卫生执法监督检查，特建立本档案。二、本档案适用于医疗卫生机构，疾病预防控制机构、采供血机构无相应内容的可以空缺。基本情况单位情况单位名称东昌府区梁水镇镇中心卫生院单位地址东昌府区梁水镇街邮政编码医院等级床位数职工总人数医务人员数保洁人数单位总面积法定代表人情况姓 名吴金轩行政职务院长办公电话移动电话医疗机构执业许
2、可证编号分管领导情况姓 名办公电话移动电话分管职责陈师875106213475718658传染病防治工作的落实执业许可项目传染病监督管理相关科室名 称负责人技术职称行政职务办公电话移动电话办公室消毒管理组织感染管理部门护理部消毒供应中心预防保健科（公共卫生科）总务、后勤科医疗废物管理部门污水处理部门传染病报告机构预防接种科感染性疾病科病原微生物实验室山东省预防接种卫生监督管理档案 单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日东昌府区卫生监督所说 明一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例等法律法规,加强对预防接种单位的卫生监督管理，规范其接种行为，提高预防接种服务质量
3、，特建立本档案。二、本档案适用于东昌府区预防接种单位.三、本档案由东昌府区卫生监督所统一管理. 传染病监督科： 电话： 邮箱:目 录 1.基本情况 2.预防接种工作人员登记表 3.预防接种各项记录 4.预防接种单位平面图（标注冷藏设备名称和位置) 5.预防接种资质有效期内医疗机构执业许可证副本复印件 6.预防接种单位有批准开展预防接种工作的证明文件或资质证书复印件 7。预防接种人员执业证书复印件（集中复印到A4纸上） 8。考核合格证明复印件（集中复印到A4纸上) 9。预防接种检查表 10。监督检查文书基本情况接种单位名称医疗机构执业许可证书登记号有效期预防接种单位资质证书有效期责任区域服务范围
4、*单位地址法人/负责人身份证号联系人姓名联系电话在岗人数培训考核合格人数接种人员数执业医师数执业助理医师数护士数乡村医生数疫苗购进途径第一类疫苗第二类疫苗疫苗储存设备及数量是否有电子实施监控疫苗运输设备及数量是否有电子实施监控温控注：服务范围指第一类疫苗、第二类疫苗、成人接种疫苗、狂犬疫苗、新生儿接种预防接种工作人员登记表序号姓名职称从事预防接种时间主要职责是否参加培训是否培训合格预防接种各项记录1。疫苗接种前询问、告知记录 是 否2.疫苗接种单位公示情况 第一类疫苗是 否 第二类疫苗是 否3。异常反应处理和报告记录 是 纸质版 电子版 否 4。疫苗出库记录 是 纸质版 电子版 否5.疫苗入库
5、记录 是 纸质版 电子版 否6.疫苗接收记录 是 纸质版 电子版 否7.疫苗购进记录 是 纸质版 电子版 否8。疫苗分发记录 是 纸质版 电子版 否9。疫苗使用记录 是 纸质版 电子版 否10。疫苗库存记录 是 纸质版 电子版 否11。接收或购进疫苗索取的证明文件 是 纸质版 电子版 否12.疫苗储存温度记录 是 纸质版 电子版 否13.疫苗运输全过程温度记录 是 纸质版 电子版 否 14.疫苗验收记录 是 纸质版 电子版 否 15。疫苗接种记录 是 纸质版 电子版 否预防接种单位平面图（标注冷藏设备名称和位置）预防接种单位医疗机构执业许可证预防接种单位资质证书预防接种人员执业证书考核合格证明
6、监督检查文书预防接种检查表单位名称：_ 检查内容检查方法检查结果1.预防接种单位资质 医疗机构执业许可证是 否接种单位经县级以上卫生计生部门指定情况;资质证书与实际监督检查是否相符是 否工作人员经预防接种专业培训和考核合格是 否2。预防接种管理2。1接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况查阅接种前告知单。检查告知单填写内容是否完整.（所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况.） 2.2规范预防接种公示内容现场检查接种单位公示资料.（接种单位完整公示第一类疫苗的品种和接种方法，第二类疫苗收费情况。）2.3 预防
7、接种异常反应处置情况查看预防接种异常反应处理和报告记录.（报告内容主要包括姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应的时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位、报告单位、报告人、报告时间*等。)3。疫苗管理3.1 疫苗购进途径1、省级公共资源交易平台；2.（省、市、县区）疾控中心购进；3.疫苗生产企业购进；4、委托配送企业（是否具备冷链储存、运输条件;是否二次委托其他企业）;3。2 疫苗出入库记录疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产企业、批签发合格证明编号等内容是否完整。 3。3 帐苗相符现场核查2种二类疫苗库存记录，并与实物比对. 3。4 疫
8、苗的接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况及相关温度记录现场查看疫苗接收、购进、分发、使用登记、证明文件索取情况和相关温度记录是否完整。1.接收、购进、分发、使用登记是否完整。 是（ ） 否( ）2.接收购进时是否索取疫苗生产企业生物制品每批检验合格或审核批准证明复印件并加盖企业印章。 是( ） 否( ）3.进口疫苗是否索取进口药品通关单复印件并加盖企业印章 是( ） 否（ )4。上述文件是否保存至超过疫苗有效期2年. 是（ ) 否（ )5、收货时是否核实疫苗运输的设备、时间、全过程温度监测记录，对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收并做好
9、记录。 是( ) 否（ ）6。疾病预防控制机构是否对运输过程中的疫苗进行温度监测并记录.记录内容包括疫苗名称、生产企业、供货（发送)单位、数量、批号及有效期、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度变化、运输工具名称和接送疫苗人员签名。 是( ) 否（ )3。5疫苗接种记录现场查看疫苗接种记录是否符合要求（记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等内容。接种记录保存时间不得少于5年。）注:报告时限依据预防接种工作规范和全国疑似预防接种异常反应监测方案.检查人员: 陪同人员： 检查时间： 年 月 日山东省病原微生物实验室及实验活动管理档案 单位(盖章）： 填表日期： 年 月 日 东昌府区卫生监督所表1实验室基本信息组织机构代码：上级主管部门:法人代表（签字）:地址:邮政编码:联系人:
