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1、2020版：稳定性冠心病基层诊疗指南(最全版)一、概述(一) 定义稳定性冠心病(stable coronary artery disease , SCAD )般包 括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉 综合征(acute coronary syndrome , ACS )之后稳定的病程阶段。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于 心肌负荷的增加弓I起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一 过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛), 可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺 血导致心肌局限性
2、或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受 损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的 临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、 无典型缺血症状的状态1。2019年欧洲心脏病学会(ESC)在新修订发布的2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南2中将稳定性冠心病改称为慢性冠 状动脉综合征(chronic coronary syndrome , CCS )，包括常见的6 种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。冠状动脉CT 血管成像(computed tomography angiography，CTA )作为无创检 查方
3、法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床 冠心病的筛查。然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%90%的狭窄并 不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状 动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。(二) 流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估， 不同硏究报告结果也不一致。基于人群硏究显示，心绞痛的发病率随年龄 增长不断增加，女性患病率从4564岁的5%7%增加到6584岁的 10%12%男性患病率从4564岁的4%7%增加到6584岁的12% 14%3。现有数据显示，西方国家年龄4565岁无并发症的心绞痛 男性患者年发病率为1
4、%,年龄65岁的女性发病率轻度增高。年龄 7584岁的男性和女性，其发病率大约达到4%4。随着对冠心病防 治水平提高，西方国家冠心病年死亡率有下降趋势。目前我国没有关于稳定性冠心病发病率、患病率和死亡率的数据。2013年中国第五次卫生服务调查5,城市调查地区15岁人口的冠心 病患病率为12.3%。，农村调查地区为8.1%。，城乡合计为10.2%。；60 岁人群冠心病患病率为27.8%。与2008年第四次调查数据（城市15.9%。、农村4.8%。、合计7.7%。）相比，城市患病率有所下降，农村和 城乡合计患病率升高。2020年公布的中国心血管健康与疾病报告20196 推算我国冠心病患者有1 10
5、0万例，冠心病患病率城市高于农村， 但死亡率农村高于城市，已成为城乡居民致残、致死的最主要原因之一。二病因及发病机制（一）危险因素和诱目前有明确临床硏究证据的冠心病危险因素包括高龄、男性、高血压、 吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女 性65岁发生冠心病），其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、慢 性肾脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。主要诱发因素包括：增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速 性心律失常；减少冠状动脉血流：低血压；血液携氧能力下降：贫血 和低氧血症。非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血压、 严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉
6、瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌 病等。（二）发病机制稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基 础上发生心肌需氧量增加。当冠状动脉狭窄或闭塞时，其扩张性减弱，血 流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应降低到尚能 应付平时的需要，则休息时可无症状；在劳力、情绪激动时，尤其在饱餐、 受寒及运动时一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩 力增加等导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足 心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛7。三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断稳定性冠心病的诊断主要依据临床症状、冠心病危险因素和辅助检 查。心绞痛诊断主要依据症状特征
7、。1. 症状（1）稳定性劳力型心绞痛的症状特征： 部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨后，也可在心前区、 咽部、下颌等部位，范围有手掌或拳头大小，甚至横贯前胸，界限不很清 楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。不 同患者症状的部位可有不同，但同一患者症状的部位常固定不变。胸部症 状的部位游走多变往往不是心绞痛。 性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈 部扼制或胸骨后烧灼感，但不是针刺或刀扎样锐利性痛。可伴有呼吸困难， 也可伴有非特异性症状，如乏力或虚弱感等。呼吸困难可能为稳定性冠心 病的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，
8、 患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。 持续时间：通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下35 min， 很少超过15 min，若症状仅持续数秒或以小时计算，则很可能不是心绞 痛。 诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如 走上坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发 生于劳累或情绪激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在 13 min缓解。（2 ）劳力型心绞痛的两种特殊类型： 晨间第一次劳力型心绞痛：患者可在晨起从事较轻的体力活动，如洗漱时出现心绞痛，而此后从事更大强度体力活动无心绞痛发生。走过性心绞痛（walking through
9、 angina ）:患者在开始走路时 发生典型心绞痛症状，在继续行走时心绞痛症状可消失。2体格检查：稳定性冠心病心绞痛发作时通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率 增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现一过性第三、第 四心音和二尖瓣关闭不全。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、 肥厚型梗阻性心肌病作为基础性疾病引发的心绞痛有重要意义3辅助检查：（1）实验室检查：评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。可 检查血糖和血脂，了解冠心病危险因素；查外周血常规注意有无贫血；必 要时检查甲状腺功能；胸痛较明显患者，需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnl）、 肌酸激酶（CK ）及同工酶（CK-M
10、B）,与ACS相鉴别，其中特异性与 敏感性最咼的是cTn。（2）心电图检查：对于疑诊稳定性冠心病的患者在就诊时均建议行 静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能 提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等，它 可作为患者病情发生变化时的心电参照。所有正发生或刚发生过胸痛，临 床疑似心绞痛的患者均建议行静息心电图检查。对稳定性心绞痛患者行运动心电图评估或心肺运动试验评估是安全 的，并对指导运动处方有重要意义。对疑似伴有心律失常的稳定性冠心病患者建议行动态心电图监测，也 有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度以及发现变异型心绞痛发 作时的心电图特异性改变
11、。稳定性冠心病心绞痛发作时特征性心电图异常为ST- T发生明显改 变，发作后恢复至发作前水平。因心绞痛发作时心内膜下心肌更容易缺血， 故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（水平型或下斜型压低,0.1 mV）,T波低平或倒置，ST段改变比T波改变更具特异性。少数在平时 有T波持续倒置或低平的患者，发作时可变为直立（“假性正常化”）。如 T波改变与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。（3）胸部X线检查：胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于稳定性 冠心病患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些 可疑心力衰竭患者的评估有意义，且有助于鉴别诊断肺部疾病。（4）超声心动图检查：静息经
12、胸超声心动图可帮助了解心脏结构和 功能。部分稳定性冠心病患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常， 这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他 结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚性心肌病等。稳定性冠心病患者的静息 超声心动图大部分无异常表现，但在心绞痛发作时，超声心动图检查可发 现缺血区心室壁运动异常，并可出现一过性心室收缩与舒张功能障碍的表 现。（5）诊断心肌缺血的负荷试验：心电图负荷试验:包括运动负荷试验和药物负荷试验（多巴酚丁胺、 双嘧达莫或腺苷负荷试验）。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负 荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.060.08 s的ST段出现水平
13、 或下斜性下移0.1 mV。 超声心动图负荷试验：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷 试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压 和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常和/或患者不 能进行充分运动时，建议行多巴酚丁胺药物负荷检查。超声心动图负荷试 验只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额 外评估心肌灌注水平。 核素心肌负荷试验：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂， 配合单光子发身寸CT( single photon emission computed tomography， SPECT)行运动负荷试验。SPECT较运动负
14、荷心电图能更精确地诊断冠心 病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷试验，常用负荷药物为双嘧达 莫、腺苷和多巴酚丁胺。应用正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET) 进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT。但SPECT应用 更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断稳定性冠心病方面不常使用，但在 微血管疾病中对于血流定量具有独特优势。(6 )冠状动脉CTA : CTA为显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术， 具有较高的阴性预测价值若CTA未见狭窄病变一般无需进行有创检查。 对于根据临床症状诊断为稳定性冠心病患者可考虑行CTA检查以了解冠 状动脉病
15、变情况。CTA对狭窄部位病变程度的判断仍有一定局限性，特别 当存在明显钙化病变时，会显著影响狭窄程度的判断，而冠状动脉钙化在 冠心病患者中相当普遍，因此CTA对冠状动脉狭窄程度的显示仅能作为参 考。有碘对比剂过敏，严重心、肾功能不全者，未经治疗的甲状腺功能亢 进及妊娠期妇女禁忌行CTA检查。有哮喘、高敏体质、频发期前收缩或心 房颤动者慎行CTA检查。（7）冠状动脉造影：冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准， 可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。对无法进行负荷影像学 检查、左心室射血分数（LVEF ） 50%,且患者有 典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心 病。（二）鉴别诊断稳定性冠心病需和ACS、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸 壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状等进行鉴别，见表18 （点击文末“阅读原文”）。（三）病情评估对诊断为稳定性冠心病的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。可 依据临床情况、各种无创性检查方法和冠状动脉造影检查判断
