院感组考核标准

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1、二级医院评审原则（院感组）医院： 评审日期： 评审人：第三章 患者安全四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定评审原则评价要点评审成果存在问题3.4.1按照医务人员手卫生规范，对的配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，对的配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】 1.有手部卫生管理有关制度和实行规范。 2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。 【B 】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。

2、2.手卫生依从性70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性95%。 3.4.2 医务人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定。 3.4.2.1 医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定。（）【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作对的率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。 2.洗手对的率90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手对的率，洗手对的率95%。 第四章 医疗质量管理与持续改善十九、医院感染管理与持续改善评审

3、原则评价要点评审成果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染避免与控制工作符合医院感染管理措施等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 根据医院感染管理措施建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目的，并根据上级部门与医院感染的有关规定，制定工作实行筹划并贯彻。 6.有关人员知晓本部门、

4、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度贯彻状况的监督检查，定期召开专项会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改善措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整治，并调节完善工作筹划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配备满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的避免与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据有关法律法规不断修订和完善医院感染的避免与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并贯彻。 3

5、.医院感染管理有关人员熟知有关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理有关制度及规定，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有筹划和有关制度对科室医院感染管理工作进行指引，保障医院感染管理工作贯彻。 2.院科两级医院感染管理组织对有关制度贯彻状况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改善措施。 【A】符合“B”，并 持续改善有成效，2年内无重大院内感染爆发责任事件。 4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1 有医院感染管理培训筹划、培训大纲和培训教材，实行全员培训。【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训筹

6、划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.有关人员掌握有关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.贯彻培训筹划，有完善的培训、考试及考核管理，有关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染避免与控制知识与技能达到岗位规定。 4.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合规定，开展目的性监测、全院综合性监测。【C】 1.医院感染管理

7、专职人员和监测设施配备符合规定。 2.有医院监测筹划，有目的性监测的目录/清单范畴符合医院感染监测规范规定。 3.每年开呈现患率调查，调查措施规范。 4.科室能按照制度和流程规定，监测医院感染监测规范规定的所有项目，并有记录。 5.室内质控覆盖所有医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控因素、解决措施及影响限度分析，提出避免及改善措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整治。 【A】符合“B”，并 医院信息系统可以提供对医院感染危险因素监测及分析，其成果对医院感染避免及控制决策提供

8、支持作用，并体现管理的成效。(信息科) 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组织等重要部位感染有具体避免控制措施并实行。（）【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测筹划，并贯彻。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制状况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管有关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机有关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有

9、对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组织等重要部位感染的避免控制的有关制度与措施，并贯彻。 【B】符合“C”，并 1.科室贯彻自查状况及存在问题总结、分析、报告机制，有改善措施。 2.职能部门对科室监测状况进行定期核查指引，对存在的问题及时反馈，并提出整治建议。 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、重要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。(信息科)4.19.3.3 有医院感染爆发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染爆发报告流程与处置预案。

10、2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的有关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染爆发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按规定上报医院感染爆发事件。 5.有关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 【B】符合“C”，并 1.根据医院感染爆发拟定、指挥系统、重点科室、重点人员状况制定各类演习的脚本，并进行演习。 2.有医院感染爆发处置演习效果评价报告，对存在问题有改善措施，有关资料可查询。 3.有医院感染爆发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”，并 1.对医院感染爆发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题所采用的改善措施和成效进行追踪。4.1

11、9.4 执行医务人员手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。 4.19.4.1执行手卫生规范，实行依从性监管。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安顿的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范规定。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 【B】符合“C”，并 有院科两级对手卫生规范执行状况的监督检查，有整治措施。 【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手措施对的率80%。 4.19.5 贯彻执行多重耐药菌医院感染避免与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实行监管与改善活动。 4.19.

12、5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善。【C】 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、避免和控制等各个环节，结合实际工作，制定并贯彻多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制贯彻的有效措施，涉及手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测状况，加强抗菌药物临床应用管理，贯彻抗菌药物的合理使用。 4.有贯彻耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并以便查询。 2.有职能部门

13、对多重耐药菌医院感染状况的监督检查，根据监管状况采用相应改善措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合伙机制。【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检查部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体贯彻方案。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检查部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制

14、度，有牵头部门，分工明确，职责清晰。 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改善措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门合伙机制有效，医院信息系统可以支持有关信息快捷获得。 (信息科)2.至少每半年向全院发布一次临床常用分离细菌菌株及其药敏状况，涉及全院和重点部门多重耐药菌的检出变化状况和感染趋势等。 4.19.5.3 有避免多重耐药感染措施培训。 【C】 对临床医务人员和微生物实验室或检查部门的人员进行避免多重耐药菌感染措施的培训制度、培训筹划及贯彻措施。 【B】符合“C”，并 有有关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及避免与控制措施等知识培训，有关资料可查询。 【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染避免和控制有效。 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与有关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用有关知识培