呼吸系统疾病诊断

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1、第六章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1诱因：受凉、劳累。 2症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【 辅助检查 】 1血象：白细胞计数及分类。 2病毒分离和病毒抗体检测。 3细菌培养。 【 诊断要点 】 1病史：起病多较急，但是预后

2、良好，一般于57日痊愈； 2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【 鉴别诊断 】 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2抗感染治

3、疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二节 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。 3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发

4、作频度。 【 物理检查 】 1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。 2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。 【 辅助检查 】 1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。 3

5、动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 【 诊断要点 】 1慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。 2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。 3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。 【 鉴别诊断 】 1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。 2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【 治疗原则 】 1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。 2支气管扩张剂：注意教会病人正

6、确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。 （1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug，或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。 （2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。 3糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。

7、对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。 4其他治疗： （1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。 （2） 机械通气。 【 疗效标准 】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1肺功能已达最大限度的改善。 2肺功能下降的速度减缓。 3改善活动能力，生活质量提高。 【 出院标准 】 1稳定期病人毋需住院。 2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，

8、动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。（ 陈升汶 ）第三节 支气管哮喘 【 病史采集 】 1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 【 物理检查 】 1双肺哮鸣音。 2肋间肌内凹。 3心动过速。 4奇脉。 5紫绀或意识模糊。 【 辅助检查 】 1支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。 2最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。 3支气管激发试验或运动试

9、验。 以上三种试验方法见肺功能检查节。 4抗原皮试。 5动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。 6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。 【 并发症 】 气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。 【 诊断要点 】 根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。 【 鉴别诊断 】 鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治疗原则 】 1治疗目标： (1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。 (2) 教会病人自已监测病情及正确用药。 (3) 最大限度控制病情，减少缺勤

10、缺学。 2药物治疗： (1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。 口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。 (2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力

11、衰竭也可影响茶碱的代谢。 (3) B2受体激动剂：短效B2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。 (4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤

12、体重46mg，继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。（ 陈升汶 ） 第四节 肺 炎 【 病史采集 】 1突然或在几天内起病。 2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3发热：多为持续高热。 4胸痛。 5呼吸困难。 6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【 物理检查 】 1体温升高 2唇泡疹。 3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。 4呼吸频率加快。 5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 【 辅助检查 】 1确立诊断：胸部片。 2确定病因：(1) 血培养；(2) 痰革兰氏染色和培养；(3) 胸水

13、革兰氏染色和培养；(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。 3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2) 血象：白细胞计数4或20109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4) 血白蛋白降低。 【 诊断要点 】 1根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。 2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。(5) 支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鉴别诊断 】 1肺水肿 2慢性支气管炎急性发作 3肺栓塞 4肺癌。 【 治疗原则 】 1一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应