医院等级评审自评报告

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1、医院等级评审自评报告根据XX市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按 照二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，自2019年4月开展“二 级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲 等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情 况及自评结果汇报如下：一、医院概况XX 医院始建于 1959 年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健 等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人 口的医疗重任及基层的转诊任务。1995年在首次医院等级评审中被确定为 “二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保定点医院，同时也是

2、 xx市多家保险公司定点医疗单位。医院位于xx市东大街578号，占地40 亩，建筑面积 6 万余平方米，开放病床 800 张，现有在岗职工 1200 余名， 卫生技术人员占 90%以上，其中副高级以上技术职称126 名。门诊医技科室 45个，住院病区31个。诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化 内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神 经外科、骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保 健科、儿科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口 腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重 症医学科、医学检验科、病理科、医

3、学影像科、中医科、中西医结合科等。医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0 核磁共振、血管造影机、DR、乳腺钼靶X线机、飞利浦EPIQ7C智能彩超和 飞利浦 EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、 腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备 120 余台。 医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化 业务建设，不断提高医疗技术水平。把技术创新作为可持续发展的重要保 证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进 步奖3项。其中心血管内科、神经内科、神经外科成为xx市重点学科，创 伤外科、腔

4、镜微创外科、甲状腺疾病、乳腺病、消化呼吸内科、肿瘤血液 病、糖尿病、血液透析以及医学检验、医学影像等处于本区域领先水平， 成为 xx 市特色专科，年门诊量 40 万余人次，住院病人 5 万余人次。先后 荣获全国百姓放心示范医院、xx省文明医院、省级文明单位、xx省健康促 进示范医院、xx市文明单位标兵、卫生先进集体等荣誉称号。二、创建历程今年以来，我院严格按照二级综合医院评审标准（2012年版）实施 细则的要求，全方位地开展了二级甲等综合医院复核评审工作，取得了 较好的成绩，医院无任何一项否决指标情况，各项准入指标全部通过。1. 顶层设计、建立组织、加强领导、稳步推进。为确保我院二级甲等综合医

5、院复核评审工作顺利进行，医院党委和院 委会高度重视，把“二甲”评审工作列入2019年度及今后一段时期一项重 点工作来抓。（1）组织准备。2019年4月3日，我院隆重召开了“二级甲等”医院评 审动员誓师大会，全院干部职工参加，院党委书记慕跃增主持会议，副院 长桑建峰宣布了XX医院“二级甲等”综合医院评审工作实施方案，并 成立了以王武院长为主任的“二级甲等”综合医院复审工作委员会，下设 五个管理组，一个办公室，确立了组织构架，院长是“二级甲等”综合医 院评审第一责任人，明确了工作目标，细化了实施步骤，提出了工作要求， 对“二级甲等”综合医院评审工作做出了具体安排，使“二甲”评审工作 在组织上得到保

6、证和落实。（2）思想准备。医院先后多次召开“二级甲等”综合医院评审动员会 和专题部署会，让全院职工了解和认识“二级甲等”综合医院评审工作的 重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求 每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良 好氛围，使全院职工的思想上有一个充分的准备。（3）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院 服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改 进、医院管理、日常统计学评价）。各职能部门，在“二级甲等”综合医 院评审条款分解工作中，敢担当，不扯皮，不推诿，主控科室和协作科室 同心协力，配合默契，条

7、款解读培训认真分类，有资料、有登记、有试卷、 有档案。通过培训和学习，熟悉掌握标准要求，制订工作计划，分析对比 标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。为确保“二级甲等”综合医院评审咼标准、咼质量、按时、按要求圆满 完成，取得优异的成绩，2019年4月29日，医院各职能部门和各科室主任、 护士长分别与院长签订了“二级甲等”综合医院评审目标管理责任状，同 时制定了XX医院“二甲”评审工作奖惩实施细则，为了更好地发挥内 审员主观能动性，制定了二甲医院复审内审员工作制度、XX医院“二甲”医院评审培训工作制度，使全院全员各项培训工作得到保障。2.健全制度,完善标准，创先观念，制度管人。结合“二甲

8、”评审标准，各职能科室以等级医院评审为契机，找差距，补短板，建立和完善各项规章制度，医教部修订了127项制度、应急预案10 项、工作流程17个；护理部修订了护理工作制度186项、护理工作流程68个、 护理应急预案及程序74项、护理岗位明白书51项、疾病护理常规9本、临床 护理核心制度及应急预案口袋书600本，制作护理专项检查表6个；医院感 染控制科修订感控制度176项、制订感控相关工作流程图70个、修订医院感 染预防与控制操作规程143项、岗位职责8项；疾控科修订疾控工作制度50 项、疾控工作流程13个、护理应急预案3个。为优质护理服务全院覆盖，医 院感染严格控制，医疗质量不断提升打下坚实的基

9、础。建立健全院科两级 管理规章制度，重大问题由院办公会、院委会与职代会讨论决定。各职能 科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，严字 当头，严格审查执业资格，严格规范财务管理，严格进行药品管理，严格 落实医疗核心制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有 措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各 项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。3加强管理，定期检查，关注质量，确保安全。2019年7月1日起，医院的一切工作都围绕“二级甲等”综合医院评审 的安排和部署，制定了“二级甲等”医院评审周督查实施方案，建立了“ 级甲等”综合医院评审评析会机制。

10、通过各管理组周督查，查出科室工作 中具体问题和具体诉求。院级督查查出各职能部门履职情况，查出科主任、 护士长对“二甲”评审工作的重视程度，查出全院人员对“二级甲等”综 合医院评审工作的高度认知和积极态度。对督查发现的各种问题和诉求在院级评析会上展开民主化评判、讨论、 分析，院领导做出集体处置决定；提出督查发现各层面、各角落问题，对 发现问题不遮盖、不隐瞒、不回避，以最优化的方法解决，体现了集体的 智慧，民主的优势，提高了工作效率。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量 这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核 与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医

11、疗安全管理，提高服务质量确 保医疗安全。(1) 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院 成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成 立了医疗质量管理、消防、感染、质控等小组，设立了59块QI专栏并公示， 科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明 确，协作机制健全。医教部、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了 质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，定期开展医疗、 护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责 任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。(2) 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础

12、医疗质量管 理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学 习、交接班、医疗不良事件等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活 动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织 学术讲座，各科室每月开展业务学习。通过培训学习使卫生技术人员医疗 技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、 三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制 度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临 床用血审核制度、危重病人抢救制度等，为此医教部印制400余本医疗核心 制度口袋书，供医师在日常工作中学习、执行、落实

13、；制定医疗质量安全 责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断 依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关 注医疗安全、护理质量、患者安全。规范医疗文书：病历和处方的书写要符合病历书写基本规范，注 重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及 时反映病人病情变化及上级医师查房情况。医院定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度， 做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。(3) 全面推行患者安全目标管理。严格执行患者安全目标管理是确保 医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理, 并将

14、医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资 挂钩。医教部制定患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核 评分标准。各临床科室严格执行查对制度，手术科室实施手术安全核查与 手术风险评估，提高医务人员对患者身份识别的准确性，杜绝手术部位识 别错误。建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。建有患者坠床与跌 倒报告制度、伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院 发生患者坠床与跌倒事件明显减少。(4) 加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依 法行医，贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应 用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级

15、管理制度、人员资 格准入制度，有手术分级目录。开展新技术新业务，严把申请、论证关， 逐级审批备案后方可开展。(5) 加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。急诊医学科独立设置，急诊医学科医师队伍建设不断加强。今年更进 一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊医学科管理方案，使急 诊医学科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟 练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、脑卒中“绿色 通道”、胸痛“绿色通道”、创伤“绿色通道”、手术“绿色通道”、孕 产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效的落实到位。 开展了 “三基三严”、急诊知识培训、院内、外急

16、诊演练，值班医生能胜 任急诊抢救工作。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情 评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制 度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划，诊断及时准确， 检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术 方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作 程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事 临床用血相关工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用 血、输血安全，我院严格执行医疗机构临床用血管理办法、临床输 血技术规范，并在日常工作中严格按照临床输血技术规范进行操作，防止临床用血差错事故的发生。（6）务实护理基础，规范院感管理。强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范团队”创建活动,