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1、大埔县人民医院“二甲“复审工作施行方案根据医院评审暂行方法和广东省卫生和支配生育委员会广东省中医药局关于进一步加强医院评审工作的通知（粤卫函2014315号）的精神，市卫计局确定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺当进展，进一步加强我院自身建立和标准化管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安，改善医疗效劳，促进医院全面、协调、可持续性开展，确保我院顺当通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：一、指导思想深化实行医药卫生体制改革总体部署，严密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建立，进步运行效
2、率，进步医疗质量，保证医疗平安，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学开展，为群众供应平安、有效、优质、价廉的医疗卫生效劳。二、工作目的1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建立，全面标准医院管理，促进我院科学、快速、安康开展。坚持“以审促建、 以审促改、审建结合、重在建立”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的根底上，通过系统、标准、深化的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优质的职工队伍和合理的人才梯队。2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成果一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。三、组织机构1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，
3、分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。2、医院成立“二甲”复审工作指导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。组 长：黄裕坚副组长：黄晓斌成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平 黄伟胜 张志明 廖安庆 张迁华 邓广宁职 责：全面负责 “二甲”复审的指导、组织、督查工作，做好和县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。 3、指导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的详细工作。 主 任：曾令先副主任：傅冬梅成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅 黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦饶伟华 陈信良 饶光明 职 责
4、：（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作支配、各阶段工作支配和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及详细组织施行。（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。（三）负责“二甲”复审相关资料的搜集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。（五）刚好做好复审工作中各种问题的上下反响，对复审工作每一个阶段的完成状况进展全院通报。4、各职能部门要加强组织指导，根据医院施行方案、各阶段工作要求和支配，刚好进展部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、搜集整理、建册归档工作。5、全院各科要在医院统一部署下，
5、成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）详细负责，责任到人，做好医院阶段性工作支配及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有支配、有步骤的完本钱科室的复审达标任务，主动做好迎审工作。6、医院二甲复审工作指导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审发动及专题部署大会，讨论分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作支配和工作支配。7、医院“二甲”复审工作指导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展状况，获得上级的支持和扶植。四、工作施行步骤（一）学习发动阶段（201
6、6年8月22日2016年9月30日）1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定施行方案、各阶段工作支配和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。2、指导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作支配和工作支配。召开全院“复审”学习发动大会，学习广东省二级综合医院评审标准2012版的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣扬栏反复宣扬，营造深沉的医院“二甲”复审气氛，让全院职工理解和相识“二甲”复审对我院的重大意义，全院发动，人人参和创立，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我
7、耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好气氛，使全院职工在思想上有一个充分的准备。3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）详细负责，责任到人，根据医院“二甲”复审施行方案、本阶段工作要求和支配，严密联络科室工作实际，细致学习下发的广东省二级综合医院评审标准2012版、医院评审评价准备指南、广东省二级综合医院评审标准施行细则2012版，根据广东省二级综合医院评审标准2012版要求，制定复审工作支配、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理平安及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作支配于2016年9月30号前报医院“二甲
8、”复审办公室。4、组织部分“二甲”复审工作指导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进阅历，提升管理和“迎审”程度、实力。（二）组织施行阶段（2016年9月1日2016年10月30日）1、根据广东省二级综合医院评审标准2012版的要求进展分解任务，落实责任，责任科室、责任人要细致学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进展比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并标准、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长（负责人）对所负责的章节、工程负全责。2、职能部门要加强检
9、查考核，职能科室根据广东省二级综合医院评审标准2012版的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，根据科室职能，接着落实好以下工作。（1）全面建立医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建立和开展的核心理念，医院每位职工要实在履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。（2）严格依法执业，施行标准管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理标准，细致落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、标准管理。（3）合理设置医院组织机构，实在落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，细致推行院务公开，充分调动全院干部职工的主动性，加强协
10、调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目的长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强微小环节管理，进步工作质量，根据“质量、平安、效劳、管理、绩效”综合目的细致开展质量管理活动。（5）统筹协调，推动学科建立。结合创立我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建立，强力推动医院整体技术程度的进步，促进医院各学科可持续性开展。（6）加强财务管理，改善根底保障设施。细致落实医院财务管理和信息化建立的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。（7）强化培训，
11、进步职工整体素养。细致落实“三基三严”、接着教化、住院医师标准化培训等工作，进一步强化法律法规学问的培训学习，实在抓好行风建立和民主评议工作。（8）进一步开展优质效劳和诚信效劳，进步效劳程度。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化效劳、自律意识，标准医疗行为，改进效劳作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗效劳质量，保障医疗护理平安，为患者供应人性化、优质和平安的医疗效劳。3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建立正在惊惶施工、完善之中，相关分管指导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作指导小组要将该项特别状况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和
12、扶植，确保医院“二甲”复审工作顺当完成。4、医院“二甲”复审办公室比照广东省二级综合医院评审标准2012版的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内承受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改状况的相关资料，并负责资料的搜集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。7、医院“二甲”复审办公室负责督促相
13、关部门整理、完善我院评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反响医疗质量平安、医院效率及诊疗水同等的数据信息，并负责资料信息的搜集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。（三）自查自纠，进一步整改进步阶段（2016年11月1日2016年12月31日）1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组比照广东省二级综合医院评审标准2012版的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗效劳、医护质量以及表达质量、平安指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点表达对所在存在问题的分析、整改意见或建议。
14、2、各科室、各部门在前期工作根底上，重点解决自查自纠过程中觉察的问题，以及大埔县人民医院等级复审责任划分表所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力可以完成的工程，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的工程，要有相对应的措施。3、医院“二甲”复审工作指导小组成员、医院“二甲”复审办公室要根据广东省二级综合医院评审标准2012版的要求以及大埔县人民医院等级复审责任划分表，有支配的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分工程做到分分必争。汇总全院督导检查中觉察的问题，并反响至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。4
15、、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中觉察的问题，落实责任人，明确整改时间，细致进展限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个工程的分值，对需要医院统一解决的问题或工程，要列出问题或工程的名称及解决的意见、建议刚好报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应刚好做好上下反响。此项工作应于2016年12月10日之前完成。5、不定期召开“复审”工作指导小组会议，分析缺乏，找寻差距，对需要医院统一解决的问题或工程进展讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。6、各科室要根据复审标准要求，进一步标准、完善各类迎审资料，时间涵盖为2012、2013、
16、2014、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。（四）迎接“复审”阶段（2017年1月1日2月15日）1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进展最终的督导和检查。2、医院“二甲”复审指导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进展一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进展全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。3、各科室根据模拟自查考评状况及等级评审标准中的重点内容进展最终的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。
