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1、上海市户户外广告告登记申申请表区（县）广告发布布单位（申申请人）：盖公章章 营业执照照编号：联系人：联系电电话：联系地址址：邮政编码码：申请日期期：年月日上海市工工商行政政管理局局制广告性质质：经营性性 自设性性 公益性性媒体形式式：展示牌牌 霓虹灯灯 交通工工具 水上漂漂浮物充气物物 电子显显示装置置 空中飞飞行物 灯箱其他（请请如实填填写）：媒体规格格（米）： 高 宽 厚媒体数量量： 件发布地点点及广告告位位置置：户外广告告发布合合同金额额（￥、） 元申请发布布期限：自 年 月 日 至 年 月 日止广告名称称： 商商品广告告或 服服务广告告申请材料目录广告发发布、广广告代理理、广告告主营业
2、业执照，及及其他生生产、经经营资格格证明委托发发布广告告的合同同、委托托方的营营业执照照其他生生产、经经营资格格证明表示性性能、用用途、质质量等内内容，及及其他证证明广告告内容合合法的证证明文件件法律、法法规规定定应当审审批的广广告的批批准文件件户外广广告样件件户外广广告实景景图户外广广告发布布合同户外广广告设施施权属证证明及相相关协议议市容环环卫部门门出具的的设施批批准文件件（非公公共阵地地）市容环环卫部门门与户外外广告设设施设置置人签订订的使用用合同（公公共阵地地）区、县县规划部部门出具具的建建设工程程规划许许可证（零零星）法律法法规规定定需要其其他政府府部门批批准的场场地、设设施批准准文
3、件兹证明所所提供申申请材料料无虚假假及伪造造。法定代表表人签字字： 年年 月 日登记证号号： 领证人人签字： 年年 月 日备注：广 告 样 件件广告所宣宣传商品品的生产产者或服服务提供供者情况况名称：地址：法定代表表人（负负责人）：广告发布布时间自 年 月月 日至至 年 月月 日广告名称称 商商品广告告或 服服务广告告广告样件件粘贴处处：（申请人人盖章） （登登记机关关盖章） 有关申请请事项的的说明一、在签签署文件件和填表表前，申申请人应应当已细细阅中中华人民民共和国国广告法法、广广告管理理条例、广广告管理理条例施施行细则则、户户外广告告登记管管理规定定、上上海市户户外广告告设施管管理办法法等
4、广广告管理理法律、法法规、规规章和本本说明，确确知权利利和义务务。二、申请请人无需需保证即即对其提提交材料料的合法法性、有有效性、真真实性承承担责任任。三、申请请人需使使用中文文，以钢钢笔、毛毛笔或签签字笔工工整填写写。四、申请请人申请请户外广广告登记记，除提提交本表表外，还还需提交交户外外广告登登记管理理规定和和上海海市户外外广告设设施管理理办法规规定的有有关申请请材料。上上述申请请材料应应使用AA4纸。五、申请请人提供供的材料料应当清清晰，有有关广告告内容合合法的证证明文件件，应提提供原件件，提供供原件有有困难的的，可以以提供复复印件（并并注明“与原件件核对无无误”并加盖盖申请人人公章）。
5、证证明文件件的文本本非中文文本的，应应当提供供有资质质的翻译译机构翻翻译的中中文译本本原件或或复印件件。六、申请请人办理理和领取取户外外广告登登记证的的手续，应应当由法法定代表表人的委委托人前前来办理理。七、申请请表中封封面“广告发发布单位位（申请请人）”一栏必必须盖单单位公章章，并按按照格式式要求完完整填写写其他栏栏目。“发布地地点及广广告位位位置”应填写写完整的的路、弄弄、号或或者标明明该广告告设施的的具体方方位如“路西西侧”，以及及标明该该广告设设施所依依附的楼楼宇、建建筑物、人人行道等等名称以以及具体体部位如如裙楼顶顶部、楼层层墙面、楼层顶部、人行道内侧等。八、申请请表中的的广告样样件
6、应当当一式两两份。“广告样样件粘贴贴处”应当加加盖骑缝缝章。核核准登记记后，一一份存档档，一份份在核发发户外外广告登登记证时时同时送送达申请请人。申申请人发发布户外外广告应应以提交交并经核核准的广广告样件件为准。九、本表表可从上上海市工工商行政政管理局局网站wwww.sgss.goov.ccom下下载。十、本表表填写一一式一份份，正式式递交申申请后由由工商部部门留存存。上海市户户外广告告变更登登记申请请表区（县）广告发布布单位（申申请人）：盖公章章 营业执照照编号：联系人：联系电电话：联系地址址：邮政编码码：申请日期期：年月日上海市工工商行政政管理局局制项 目目原登记事事项变更登记记事项发布地
7、点点发布时间间广告形式式广告名称称广告数量量户外广告告发布合合同金额额（￥、） 元元申请材料料目录营业执执照以及及其他生生产、经经营资格格证明法律、法法规规定定应当审审批的，广广告批准准文件场地及及媒介使使用权、产产权证明明和使用用协议委托发发布的合合同、委委托方的的营业执执照场所或或设施，按按规定须须经批准准的批准准文件表示性性能、用用途、质质量等内内容的证证明文件件户外广广告发布布合同广告样样件原户户外广告告登记证证在原户户外广告告登记证证有效效期内的的，应提提供原广广告发布布终止合合同兹证明所所提供申申请材料料无虚假假及伪造造。法定代表表人签字字： 年 月 日登记证号号： 领证证人签字字
8、： 年 月 日备注：广 告 样 件件广告所宣宣传商品品的生产产者或服服务提供供者情况况名称：地址：法定代表表人（负负责人）：广告发布布时间自 年 月月 日至至 年 月月 日广告名称称 商商品广告告或 服服务广告告广告样件件粘贴处处：（申请人人盖章） （登登记机关关盖章） 有关申请请事项的的说明一、在签签署文件件和填表表前，申申请人应应当已细细阅中中华人民民共和国国广告法法、广广告管理理条例、广广告管理理条例施施行细则则、户户外广告告登记管管理规定定、上上海市户户外广告告设施管管理办法法等广广告管理理法律、法法规、规规章和本本说明，确确知权利利和义务务。二、申请请人无需需保证即即对其提提交材料料
9、的合法法性、有有效性、真真实性承承担责任任。三、申请请人需使使用中文文以钢笔笔、毛笔笔或签字字笔工整整填写。四、申请请人申请请户外广广告登记记，除提提交本表表外，还还需提交交户外外广告登登记管理理规定第第十一条条规定的的申请材材料。上上述申请请材料应应使用AA4纸。五、申请请人提供供的材料料应当清清晰，有有关广告告内容合合法的证证明文件件，应提提供原件件，提供供原件有有困难的的，可以以提供复复印件（注注明“与原件件核对无无误”并加盖盖申请人人公章）。证证明文件件非中文文本的，应应当提供供有资质质的翻译译机构翻翻译的中中文译本本原件或或复印件件。六、申请请人办理理和领取取户外外广告登登记证的的手续，应应当由法法定代表表人的委委托人前前来办理理。七、申请请表中的的广告样样件应当当一式两两份。“广告样样件粘贴贴处”应当加加盖骑缝缝章。核核准登记记后，一一份存档档，一份份在核发发户外外广告登登记证时时同时送送达申请请人。申申请人发发布户外外广告应应以提交交并经核核准的广广告样件件为准。八、本表表可从上上海市工工商行政政管理局局网站wwww.sgss.goov.ccom下下载。九、本表表填写一一式一份份，正式式递交申申请后由由工商部部门留存存。
