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1、社区卫生服务中心（站）设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务中心（站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日 填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质： 囗营利性、 囗非营利性注册资金：（万元）服务方式： 囗社区 囗门诊 囗住院囗家庭病床 囗巡诊 囗其他服务项目：房屋建筑面积：设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：专业姓名职务性别职称出生年月学历主要负责人资料
2、：专业姓名职务性别职称出生年月学历一、 机构设置（一）服务半径服务范围是( 二) 有（无）示意图：公里，覆盖；平方公里，囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）中心（站）服务常住人口为人。二、 基本设施（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有： 囗全科诊室、 囗治疗室、 囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。( 四) 社区卫生服务中心（站）常用设备：囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱
3、、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得点医疗保险，并有（无）、安徽省基本医疗保险药品定目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置经全科从事主要执业注册地人员类别医师培工作点坐诊公卫本站其他训（人）( 人)( 人)（人）（人）一、执业医师类人其中： 1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合） 执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三
4、、其他：三、公卫及其他人员情况性年专业人员类别姓名 职称 培训情况别龄学历妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B 超人员心电图人员放射人员药剂人员其他四、管理制度根据卫生部管理办法 （卫妇社发 2006239 号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、 囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年月日街道办事处（社区）意见：（盖章）年月日区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年月日
