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1、慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息共同A1A2性别1男性，2女性A3出生日期年 月 日A4-1件类别01居民04军官证（士兵证）A4-2件A5一l户籍地址.省（自治区、直辖市）A5.2户籍地址.市（地区）A5-3户籍地址.县（区）A5-4户籍地址.乡（镇、街道）A5.5户籍地址.村、居委A5-6户籍地址.详细地址A6.1居住地址.省（自治区、直辖市）A6-2居住地址.市（地区、州）A6.3居住地址.县（区）A6-4居住地址.乡（镇、街道）A6.5居住地址.村、居委A6.6居住地址.详细地址A7一l移动A7-2固定A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职
2、工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的以外地区社会医保的 费用承担99其他A8.2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号A9.1民族A9-2其他民族A10.1职业A10.2从业状况31：学生70：无业人员80：退（离）休人员90 .其他A11文化程度10：研究生20 :大学本科30：大学专科40： 中等职业60：普通高级中学70：初级中学 80：小学90 :其他A12婚姻10：未婚20 :已婚30 :丧偶40：离婚90：未说明的婚姻状况高血压A1高血压（血
3、压N140 / 90 mmH9或正在服用降压药）1）有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期年 月2）无A2-1收缩压（mmHg）A2-2舒压(mmHg)A3是否服用降压药物1）是2）否A4最近一次同型半胱氨酸值（1-t mol / L）A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是2）否血脂| 一A6血脂异常（甘油三脂N2.26mm01/h,或总胆固醇N 6.22mmol / L，或低密度脂蛋白胆固醇LDLN 4.14mmol / L，或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol / L）：1）有 一A6一l诊断日期-年-月2）无一A7A6-l异常类型1）总胆固醇高2）甘油三酯高3）低密度脂蛋
4、白胆固醇高4）高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是2）否A8最近一次低密度脂蛋白（mmol / L）检验日期年 月日糖尿病 .i iA9糖尿病1）有，诊断日期一年一月2）无A10是否服用降糖药1）是2）否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年 月日房颤 0。o_1。A12心房颤动（房颤）1）有2）无A13是否服用抗凝药1）是2）否吸烟 .蔓.=1A14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖A15体重（kg）A16身高（cm）A17BMI运动 ; I 。A18运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与农业、 体力劳动视为有运动）1
5、）是2）否举中冢联更 j 1、.i、。、。爹A19脑卒中家族史1）有一 Al9-12）无A19-1与本人关系1）子2）女3）父亲4）母亲5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史j _A20既往脑卒中1）有一 A20-1，发生日期一年一月一日2）无A20-1卒中类型1）蛛网膜下腔出血2）脑实质出血3）脑室出血4）脑梗死-A20-25）TIA（短暂性脑缺血）一A20-36）其它诊断：A20-2脑梗死类型1）脑栓塞2）脑血栓形成3）脑梗死后出血A20-3既往短暂性脑缺血发作次数1）1次，发作或确诊日期一年 一月2）2次，首次发作或确诊日期一年一月，末次发作或确诊日期一年一月3）=3次，首
6、次发作或确诊日期一年一月，末次发作或 确诊日期年 月B1危险分级1）脑卒中/TIA2）nN3高危3）非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年 月 日附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒 中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：1、高血压病史(140 / 90 mmHg)，或正在服用降压药；以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸1 09mol /L病史(即“H型高血 压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规治 疗方案进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼N3次、 每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视 为有体育活动)；7、明显超重或肥胖(BMI 26 k9 / m2):8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑 卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。
