单病种质量控制表单

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1、1、单病种急性心梗质量控制表格I=Jl=l*报告医生：报告时间：年 月 日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10 （三位码）：诊断名称：ICD-10 （三位码）：诊断名称：*住院兀号：*出生日期：年月日姓名：*费用A公费医疗B基本医疗保险支付方式C C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室

2、转科 D外院转入*到院父通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年 月 日时分到达急诊科或门诊时间：年 月 日时分或本院转科时间：年 月 日时分*入院日期：年 月 日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年 月 日时分确诊（NSTEMI的时间）：年 月 日 时分溶栓开始时间：年 月 日时分 未执行溶栓PCI开始时间：年 月 日时分未执行PCIPCI完成时间：年 月 日时分PCI完成时间：年 月 日时分*出院日期：年 月 日时分过程质量AMI-1：到达医 院后即刻使用 阿司匹林（有 禁忌者应给予 氯吡格雷）1.1即服首剂阿斯匹林：年 月 日时分未执行1.2阿司匹

3、林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年 月 日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年 月 日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3危险评分方法（STEMI）0-14分 请

4、选择（入院48小时内最高值!）A 2分：年龄6574岁B 3分:年龄75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压 100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）E 2分：心率100次/minF 2分：心功能（Killip分级）11W级G 1分：体重67kgH 分:前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间人总分值：请输入数字2.4危险评分方法（NSTEMI）（7分 请选择（入院48小时内最高值!）A 1分：年龄况5岁B 1分：三3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞

5、痛场次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线N）.5mmG 1分：先前冠脉狭窄为0%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 一一请选择一一A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3：再灌注 治疗（仅适用 于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1溶栓治疗的适应证一一请选择一一I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联2）.1 mV）,或提示 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁。对前壁 心肌梗死、低血压（收缩压100 mmHg）或心率

6、增快（100次/分钟）患者治疗意义更大。 Ila类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。 IIb-1类：ST段抬咼，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸 痛和广泛ST段抬咼并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。IIb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg,这类患者颅 内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先 应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等）将血压降至150 / 90 mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对

7、这类患者若有条件应考虑 直接PTCA或支架置入术。III类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有T段压低者不主 张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进TAMI-3.2）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压180/ 110 mmHg）或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率3）,已知有出血倾向。G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间I0 min）的

8、心肺 复苏。H近期（3周）外科大手术。I近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3 99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1. 4再灌注治疗延迟主要原因一一请选择一一A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）一一请选择一一A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明

9、显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2： PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证 一一请选择一一IA IB Ila lib其他3.2.2补救性PCI 请选择一一A对溶栓治疗未再通的患者使用3TCA恢复前向血流即为补救性PTCAO其目的在于尽早开通 梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进 行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其 对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更

10、大 C其他3.2.3 PCI适应症判定医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置一一请选择一一LAD LCX RCA LM3.2.3.2主要血管狭窄程度一一请选择一Y50% 50-75% 75-99%完全闭塞3.2.4主施PCI医师 一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3.2.5实施PCI情况 一一请选择一一36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术00

11、.66，00.412支冠脉球囊血管成形术ICD-9-CM-3） 2根00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术ICD-9-CM-3） 3根00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术ICD-9-CM-3） 4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择LMLM-LAD LM-LCXLM中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流恢复程度 一一请选择一一0级1级 2级 3级3.2.6 PCI治疗延迟（90分钟）主要原因 一一请选择一一全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他3.

12、2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择脑出血 脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血血肿股动脉穿刺后动静脉痿其他动脉大出血血肿动脉 栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗 请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行CI 的医院3.3.1医院自身原因请选择A不具备心脏导管室设置标准 B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因请选择A患者及亲

13、属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题 D其他3.3.3实际转院时间年 月 日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首 次使用阿司匹 林、B阻滞剂、 ACEI/AR比他 汀类药物有明 示（尢禁忌症 者）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入卜一栏目）4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林 A是B否4.1.3住院后未使用 A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌 请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药 4.医师记有不给予阿司匹林的其他

14、原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3 B-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用B-阻滞剂A是B否4.3.2 B受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择A心率60次/分钟B动脉收缩压 100 mmHgC中重度左心衰竭（三Killip III级）D二、三度房室传导阻滞或3R间期0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为 请选择A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4 ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下

15、一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择A AMI急性期动脉收缩压：90 mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酹265 umol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5. 1住院24小时内使用A是B否4.5.2住院24小时之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期 间继续使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/AR比他 汀类药物有明 示（尢禁忌症者）5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B