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1、突发公共卫生事务相关信息报告卡初步报告 进程报告（ 次） 结案报告填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_ _月_ _日报告人： 联系电话：事务名称：_信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事务；5、环境卫生；6、免疫接种7、群体性不明缘由疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生突发事务等级：1、特殊重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事务初步诊断： 初步诊断时间：_年_月_日订正诊断： 订正诊断时间：_年_月_日确认分级时间：_年_月_日 订正分级时间：_年_月_日报告地区： 省 市 县（区）发生地区： 省 市 县（区）
2、 乡（镇）具体地点：_事务发生场所：1、学校； 2、医疗卫朝气构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫朝气构，则：（1）类别：公办医疗机构；疾病预防限制机构；采供血机构；检验检疫机构；其它及私立机构；（2）感染部门：病房； 手术室；门诊；化验室；药房；办公室； 治疗室； 特殊检查室；其他场所；19、如
3、是学校，则：类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它事务信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门干脆报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它事务信息来源具体：_事务波及的地域范围：_ _新报告病例数： 新报告死亡数： 解除病例数：累计报告病例数： 累计报告死亡数：事务发生时间： 年 月 日 时 分接到报告时间： 年 月 日 时 分首例病人发病时间： 年 月 日 时 分末例病人发病时间： 年 月 日 时 分主要症状：1
4、、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的具体描述可在附表中详填）主要体征：（对体征的具体描述可在附表中详填）主要措施与效果：(见附表中的选项)附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事务、群体性不明缘由疾病、免疫接种事务、医疗机构内感染、放射卫生事务、其他公共卫生事务相关信息表注：请在相应选项处划“”突发公共卫生事务相关信息报告卡填卡说明填报单位（盖章）： 填写本报告卡的单位全称填报日期： 填写本报告卡的日期报告人： 填写事务报告人的姓名，如事务由某单位上报，则填写单位联系电话： 事务报告人的联系电话事务名称
5、： 本起事务的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事务的基本特征，如发生地，事务类型及级别等信息类别： 在作出明确的事务类型前画“”突发事务等级： 填写事务的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事务仅适用于结案报告时填写确认分级时间： 本次报告级别的确认时间初步诊断刚好间： 事务的初步诊断刚好间订正诊断刚好间： 事务的订正诊断刚好间报告地区： 至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区： 须具体填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事务的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可干脆填写发生场所所在的地区具体地点：事务发生场所所处的具体地点，越精确越好。事务发生场所
6、： 在作出明确的事务类型前画“”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事务发生的部门。如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似。事务信息来源： 填写报告单位接收到事务信息的途径事务信息来源具体： 填写报告单位接收到事务信息的具体来源，机构需填写机构具体名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL 地址；市民报告需注明来电号码等个人具体联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事务波及的地域范围： 指传染源可能污染的范围新报告病例数： 上次报告后到本次报告前新增的病例数新报告死亡数：
7、上次报告后到本次报告前新增的死亡数解除病例数： 上次报告后到本次报告前解除的病例数累计报告病例数： 从事务发生始到本次报告前的总病例数累计报告死亡数： 从事务发生始到本次报告前的总死亡数事务发生时间： 指此起事务可能的发生时间或第一例病例发病的时间接到报告时间： 指网络报告人接到此起事务的时间首例病人发病时间： 此起事务中第一例病人的发病时间末例病人发病时间： 此起事务中到本次报告前最终一例病例的发病时间主要症状体征： 填写症状的分类主要措施与效果： 选择实行的措施与效果附表：填写相关类别的扩展信息附表1 传染病相关信息表填报单位（盖章）：_ _ 填报日期：_ 年 _月_ _日事务名称：_传染
8、病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它初步诊断:1、甲类：（1）鼠疫；（2）霍乱。2、乙类：（1）传染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（ 肺炭疽、皮肤炭疽、 未分型）；（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）；（13）肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）；（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒）；（15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破
9、伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性）；（23）钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。3、丙类：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。4、其它：致病因素：1、细菌性：（1）沙门氏菌；（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；
10、（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细菌2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS 病毒；（7）其他病毒3、依原体支原体：（1）肺炎依原体；（2）其他依原体支原体4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。5、其他新发或不明缘由：（1）SARS；（2）禽流感病毒；
11、（3）其他事务发生缘由：1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它病人处理过程：1、对症治疗；2、就地视察；3、就地治疗；4、公安机关帮助强制执行；5、免费救治；6、医学视察；7、转送定点医院；8、隔离视察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检验；12、就地隔离；13、其他事务限制措施：1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫
12、生部已公布该事务信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导；16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣扬教化；19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救援；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他注：请在相应选项处划“”.附表2 食物中毒事务相关信息表填报单位（盖章）：_ _ 填报日期：_ 年_ _月_ _日事务名称：_食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8
13、、神经系统疾病；9、_其他疾病；10、环境生物效应；11、其他致病因素：1、生物性：（1）肉毒梭菌；（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门氏菌；（28）其他细菌微生物2、农药及化学性：（1）有机磷类；（2）除草剂类；（3）杀鼠剂类；（4）杀虫剂类；（5）氨基甲酸酯类；（6）菊酯类；（7）其他农药及化学物3、有毒动植物：（1）菜豆；（2）白果；（3）高组胺鱼类河豚鱼；（4）发芽马铃薯；（5）含氰甙类植物；（6）鱼胆；（7）毒蘑菇；（8）大麻油；（9）有毒贝类；（10）曼陀罗；（11）桐油；（12）动物甲状腺；（13）毒麦；（14）其他有毒动植物4、其他事务发生缘由：1、食物污染或变质；2、原料污染或变质；3、加热温度不够；4、生熟交叉污
