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1、 常见并发症一.常见血液透析急性并发症:低血压、高血压、肌肉痛性痉挛、心律失常、失衡综合征、透析器反应、发热、出血、溶血、头痛、空气栓塞、恶心、呕吐1、透析低血压 透析低血压就是指患者在血液透析过程中sbp下降20mmhg,且伴有临床症状。就是透析过程中常见急性并发症之一,发生率2550%。 临床表现为:轻症,头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重症,血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心率失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。透析低血压得常见原因:1、容量相关性因素:超滤负压过大,超滤速度过快,超滤量过多,目标干体重设置过低,透析液钠离子过低,失血等。 2、血管收缩功能障碍:醋酸盐透析液,
2、透析液温度过高,透析膜生物相容性,自主神经病变,降压药物得使用,组织缺血,血液重新分布(透析中进餐)等。 3、心脏因素:心功能不全,心包炎,其她引起心排量功能障碍得因素(动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变)。透析低血压处理:a、如呼吸功能允许,立即采用头低脚高位。 B、快速用0、9%N、S 100200ml ivgtt 并暂停超滤。 C、吸氧,改善心肌功能。 D、降低透析机温度,提高透析钠浓度。 E、如停止超滤,扩容后仍不能缓解,可降低血流量。 F、高糖,高生理盐水,白蛋白均可以作为生理盐水得替代品,但并不比生理盐水更加有益。如输液5001000ml以上血压仍不回升,可给予升压药。 G、观察病情
3、,必要时终止透析。预防( l)建议应用带超滤控制系统得血透机。 (2)对于容量相关因素导致得透析低血压患者,应限制透析间期钠盐与水得摄人量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长30min)等。(3)与血管功能障碍有关得透析低血压患者,应调整降压药物得剂量与给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。(4)心脏因素导致得应积极治疗原发病及可能得诱因。(5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。(6)如透析中低血压反复出现,而上述
4、方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析与血液滤过,或改为腹膜透析。2、透析高血压 血液透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg、透析高血压常见原因:A、透析液NA浓度过高, B、失衡综合征脑水肿发生, C、超滤过度引起肾素分泌过高, D、患者精神紧张,焦虑,交感神经兴奋。 E、透析水处理故障造成硬水综合征, F、EPO应用贫血纠正后, G、透析对降压药得清除。透析高血压处理:A、含服硝苯地平,卡托普利, B、对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min ivgtt ,如血压仍不下降可用硝普钠50mg加入G、S500ml ivgtt,滴速(0、51ug/kg、min)
5、, C、避免迅速与过度超滤,进行较慢与较长时间得透析, D、调整透析液NA浓度,采用低NA透析, E、应用地西泮, F、调整EPO用量。透析高血压预防:控制基础血压,联合用药, 提高患者依从性,加强患者自我监护, 避免体重过快增长,保持合适干体重, 避免过多过快超滤, 采用低NA透析。 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。3、肌肉痛性痉挛击处理原因及表现:a肌肉痛性痉挛发生率为1015%,一般发生在透析中后期,多见于足部,双手指,腓肠肌与腹壁,呈痛性痉挛,典型者可持续10min、 b肌肉血流灌注降低,就是常见原因,想中低血压,低血容量,超滤过快及应用低NA透析,使细胞外液容量急剧减少或渗透压
6、降低,案例量分别占体重得2% 4% 6%,肌肉痛性痉挛发生率为2% 26% 9%, c血电解质紊乱酸碱失衡,低Mg Ca K、肌肉痛性痉挛击处理: A输注等渗盐水100200ml, B高渗盐水,高渗糖,50%右旋糖酐, C严重时可以注射地西泮,但有引起低血压风险。 预防: 针对可能得诱发因素,采取措施。 a防止透析低血压及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重增长不超过干体重得5%。 b适当提高透析液钠浓度,起使钠浓度104145mmol/L,结束酸时间为135140mmol/L, c补充左卡尼汀(左旋肉碱,每次透析后静注12g),维生素E(400IU 睡觉前服)。 d 透析前2h口服奎宁18
7、0300mg, e去甲羟安定510mg,透析前2H口服, f积极纠正低镁血症、低钙血症与低钾血症等电解质紊乱。 g鼓励患者加强肌肉锻炼。4、心律失常多数无症状。其诊疗程序如下:1 .明确心律失常类型。2 .找到并纠正诱发因素 常见得诱发因素有血电解质紊乱,如高钾血症或低钾血症、低钙血症等,酸碱失衡如酸中毒,心脏器质性疾病等。心律失常处理:A应用抗心律失常药,快速心律失常用受体阻断剂,利多卡因,胺碘酮;缓慢心律失常用阿托品,异丙肾上腺素等。 B高钾血症紧急透析,并给予5%碳酸氢钠,葡萄糖酸钙,葡萄糖+胰岛素。 C室上性心律失常用普罗帕酮(心律平),室性心律失常用胺碘酮。 D严重者需安装起搏器、5
8、、失衡综合征失衡综合征就是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身与神经系统症状为特征得一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。原因 发病机制:A、透析时血液血中尿素快速下降,由于血脑屏障得存在,脑脊液,脑实质中得尿素下降较慢,导致脑水肿与脑脊液压力升高。 B、透析中动脉PH快速纠正,酸中毒快速纠正,血红蛋白对氧得亲与力增加,导致脑组织缺氧。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐与血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。失衡综合征处理:A、吸氧 B、50%G、S4060ml或2、53%N、S静注 C、20%甘露醇快
9、速静注 D、终止透析 E、重者(出现抽搐、意识障碍与昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其她相应处理。透析失衡综合征引起得昏迷一般于24h内好转。预防 ;针对高危人群采取预防措施,就是避免发生透析失衡综合征得关键。 a首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮BUN下降控制在30%40%。建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在23h内)、应用面积小得透析器等。 b维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征得发生率。另外,规律与充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时
10、间等对预防有益。 c提高透析NA浓度6、发热 透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后12h出现;也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热,应首先分析与血液透析有无关系。如由血液透析引起,则应分析原因,并采取相应得防治措施。原因:多由致热原进入血液引起,如透析管路与透析器等复用不规范、透析液受污染等。 透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,而引起发热。 其她少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。处理:A对于出现高热患者,首先予对症处理,包括物理降温、口服退热药等,并适当调低透析液温度。 B考虑细菌感染时做血培养,并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24h
11、内好转,如无好转应考虑就是感染引起,应继续寻找病原体证据与抗生素治疗。 C考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗。预防:在透析操作、透析管路与透析器复用中应严格规范操作,避免因操作引起致热原污染。 有条件可使用一次性透析器与透析管路。 透析前应充分冲洗透析管路与透析器。 加强透析用水及透析液监测,避免使用受污染得透析液进行透析。 7、透析器反应 既往又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。临床分为两类:A型反应(过敏反应型)与B型反应。其防治程序分别如下。1 、 A 型反应 主要发病机制为快速得变态反应,常于透析开始后5min内发生,少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次
12、/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、腹肌痉挛,咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应,应立即采取处理措施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生。(1)紧急处理l )立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路与透析器中血液。2 )予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。(地塞米松510mg iv)3 )如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。( 2 )原因:原因:环氧乙烷,ACEI患者应用AN69膜,醋酸盐,肝素,透析污染,乳胶过敏,未知原因。( 3 )预防:依据可能得诱因,采取相应措施。l )透析前充分冲洗透析器与管路。2 )选
13、用蒸汽或射线消毒透析器与管路。3 )进行透析器复用。 4 )对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。2 、 B型反应 常于透析开始后2060min出现,发病率为35次/100透析例次。其发作程度常较轻,多表现为胸痛与背痛。其诊疗过程如下。( l )原因:透析中出现胸痛与背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应,则应寻找可能得诱因。B型反应多认为就是补体激活所致,与应用新得透析器及生物相容性差得透析器有关。( 2 )处理:B型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析。( 3 )预防:采用透析器复用及选择生物相容性好得透析器可预防部分B型透析器反应。8、出血常见原因: a尿毒症患者血小板功能障碍,凝血因子减异常, b尿毒症患者毛细血管通透性异常, c透析患者长期使用肝素,可能肝素过量, d患者血管硬化弹性下降, e常见得有胃肠道出血,硬膜下出血,脑出血,出血性心包炎,眼底出血,皮肤出血。消化道出血:1、呕血与黑便2、失血性周围循环障碍3、血液学改变4、
