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1、手术麻醉科20*年三季度护理质量分析报告一、概况根据护理部的质控体系，科室分为5个质控小组，每个质控小组每周进行一次质控 检查，月底科室质控会议进行反馈、分析汇总，并讨论出本月的重点问题进行持续改进， 按照目标管理的要求，每月对目标管理的项目进行检查，按照护理部的上报要求进行上 报。20*年前三季度完成手术情况如下：20*年1-9月份共完成手术4540例，较去年同期增长了 314例。5202018、2睥每月手术例数统计6005001月Z月3月4.月5月6月7月狷9月1。月11月1Z月2018 - 20 雌20*年1-9月份共完成腔镜手术728例，较去年增长65例。二、月质量汇总重点问题持续改进
2、情况：本季度共筛选重点问题4项,分别是1.手术安全核查规范执行率低。2.手术医生外科 手消毒合格率低。3、手术物品清点合格率.4、手术患者交接合格率。1、手术安全核查规范执行率经过近半年多的整改，规范执行率终于达到了目标值。2、手术医生的外科手消毒也经多方努力，达到了目标值。3、但是手术患者交接和手术物品清点又有了新的问题，需要重点关注。这样手术物品清点、手术患者交接列入下个季度的计划中。三、目标管理达标情况:1-9月份共监测了如下几个指标：1、手术安全核查月份查检例数问题项目数合格率目标值7月211692.75%100%8月161093.24%100%9月120100%100%手术安全核查是
3、保障病人安全，预防手术病人、手术部位错误的重要环节。由于手术安全核查的参与人员为手术医生、麻醉医师、手术室护士三方，所以导致规范核查有 很大的难度。经与医务科协商，医务科组织对所有手术医生、麻醉医师及手术室护士进 行了一次手术安全核查的培训，并录制了视频供大家参考。手术安全核查的规范率逐步 提高，9月份终于达到了 100%的目标值要求。0.00% 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月规范率 .目标值组进行了模拟演练，收效明显。9月份督导，手术安全核查的规范执行率达到了 100%。今后还需加强督导，让规范的核查成为大家工作的习惯，不按规范来做就不舒服，不自
4、觉的就按规范来做，才能切实保障病人的安全。2、手术患者交接月份查检例数问题项目数合格率目标值7月6212594.84%95%8月476699.05%95%9月4615588.17%95%手术患者交接落实率，2018年定的目标值是90%，上半年一直不高，后经与护理部、 医务科沟通协调后，下半年总体落实率都达到了目标值，所以20*年把目标值提高到 95%，交接中存在的问题主要是手术医生的术前准备不完善，我已把存在的问题汇总交 于医务科帮助整改。102.00%100.00%98.00%96.00%94.00%92.00%90.00%88.00%86.00%84.00%82.00%98.73%98.1
5、1%2019年三季度手术患者交接存在的问题汇总1817168 6 4 24 2 0111化验检查不全手术知情同意未签署无病程记录或入院记录手术标识未做或标识错误病人信息错误或不全没戴腕带无手术医嘱或医嘱错误无手术患者交接记录单未查管道抗生素名称或批号不对皮肤准备不规范上图是手术室工作人员到病人接手术时反馈的问题汇总。9月份跟随手术室工作人 员下病房督导了一下手术患者交接，发现了很多问题，主要表现病房护士不积极配合手 术患者交接，而且不主导手术患者交接，有些护理人员甚至不知道交接的流程，不知道 按照手术患者交接记录单的内容逐项核对，问题已跟外科片区护士长反馈，共同商定解 决的办法。下个季度不能只
6、依靠手术室工作人员反馈来评判手术患者交接的落实率，而应深入病房掌握第一手资料。3、外科手消毒月份查检例数问题例数合格率目标值7月30486%100%8月20290%100%9月182100%100%外科手消毒存在的问题如下:20年第二丰受夕卜科手辛肖喜司题圳二蓉m有回信庄尖诋干小1部-中洗 不待!1成 障十万法 千又寸消毒海涂撑不均为有扃落手术医生的外科手消毒合格率应该是100%，一直以来外科手消毒都不达标。经我科 院感小组督导效果不佳。后报院感科、医务科，共同协商，于8月份在全院又组织了一 次全员培训，合格率有所上升，但有些手术医生对外科手消毒还是不太重视，不按规范 进行外科手消毒。院感科把
7、这个情况又上报了分管院长，医院准备对所有的手术医生进 行一次由院长亲自带队的外科手消毒考核，并制定了详细的考核方案，先考核所有的科 主任，再考核所有外科医生。科主任有一次补考机会，如果补考不合格，全院通报，并 扣个人当月绩效500元。然后再有科主任去培训本科医生。总体来说，效果显著，手术 医生都主动找手术室护士学习怎样规范的进行外科手消毒。九月的外科手消毒合格率达到了 100%。今后还需加强督导，巩固这个好的成果。4、手术物品清点：月份查检例数问题例数合格率目标值7月180100%100%8月302893.24%100%9月3030100%100%2。2年三季度手术物品清点问题汇总未誓扩 尊甘
8、 at n 未宙- 渠即- 帽子矗 青占集 即可 青占S i- 有占兽 不对 iK 未？ S- 喜集 即可ryK 咎上：数里累计百分比8月份，我们科来了一位301医院工作一年的新同事，我咨询了一下301医院手术 物品清点的细节，觉得我们还有一些需要改进的地方，所以对我们的手术物品清点做了 改进。这么多年养成的习惯改起来有些困难，所以8月份的合格率低的主要原因还是改 变的内容大家掌握的差一些，还没养成习惯；九月份大家就适应了新的清点要求，养成 了习惯。5.病理标本处置合格率：本季度共查检913例，其中问题例数40例，合格率为97.21%，达到目标值。月份查检例数问题例数合格率目标值7月33311
9、96.69%95%8月2941196.69%95%2019年三季度病理标本处置合格率蹈2年第三季度病理标本问题汇总10?&-7&543Z1 0 9 DE 0.7 D 6 0.5 D.4 D 3 0 2 0 10高体登 眼栗 科雷性曰螺唳9月2861898.26%95%经整改，本季度病理标本合格率较上季度有了大的提升，达到了目标值的要求。6、急救物品、药品合格率本季度共查检45例，全部合格，合格率100%。月份查检例数问题例数合格率目标值7月150100%100%8月150100%100%9月150100%100%2019-三季度急救物品、菊品完好率105961O&5695光85箕-一合格牵目标
10、值7、护理文书20*年一至三季度护理文书合格率为96.61%。，除一季度94.69%未达到95%的目标 要求外，其余两个季度均达标三季度共深入病房查检了 493份手术病历，发现问题护理文书22份，护理文书的合格率为95.66%，其中7月份没有达到目标值，主要是手术清点记录单和手术安全核查 表问题居多。月份查检例数问题例数合格率目标值7月2121393.8%95%8月155596.7%95%9月126496.48%95%其中手术物品清点记录单问题13份，临时医嘱单抗生素未签名2份，手术 安全核查表7份。三个季度主要的护理文书问题如下：主要的问题出在手术患者清点记录单和手术安全核查表上。手术清点记
11、录单主要是有漏 啦项，主要表现在其他项目栏和交接项目栏，当没有其他项或没有交接人员时，忘记画 “/”，还需晨会和月会议上提醒，手术安全核查表主要是手术医生未签名问题，巡回护士要按规范核查并及时提醒手术医生签名。8、满意度调查我们做了病人及手术医生对手术室护士的满意度调查，总体满意度好。1-9月份共访视病人538例，满意度99.63%。只有2月份的满意度是99.43,其余 月份均为100%，病人2月份反应的问题是一例子宫全切术的病人，反应术中从无影灯里 看到了手术操作。这可能是一个我们没太关注的问题。病人给我们提了一个醒，今后要 注意从病人躺在手术床上的角度，观察一下，怎样调整无影灯的角度才能让
12、病人看不到 手术野。有些手术实在无法避免时，可以在病人头部遮挡一下。总之，病人的满意是我 们工作的方向。手术医生对手术室护士的满意度远远超过了我们的目标值，究其原因是我们手术室 护士做得的确是太好了吗？其实不然，我还是听到有些手术医生抱怨手术配合不熟练， 备物不齐全，仪器设备使用不熟练等。但是调查的数据满意度这么高，可能我们需要反 思我们的调查方法是否合适，是不是不适合手术医生说出真心话。三季度护理管理目标中手术安全核查和外科手消毒的合格率均已达到目标值，今后 还需持续关注。手术患者交接由于查检的方法不对，现在深入病房查检后发现很多问题， 今后还需持续关注，深入病房了解问题所在，与外科片区护士长沟通，持续改进这个问 题。四、下季度除日常质控外，需重点关注手术安全核查、外科手消毒的合格率、手术物品 清点和手术患者交接。五、本季度上级检查存在如下问题1、限制区与半限制区之间缺少一个常闭门。2、手术患者未按规定更换病员服。
