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1、入院记录姓名：雷知秀籍贯：湖南性别：女性民族：汉族年龄：68岁职业：农民婚况：已婚住址：常宁市新河镇五星村上湾组联系电话：电子邮件：无入院时间：2014/8/128:30记录时间：2014/8/129:40病史陈诉者：患者本人及亲属可靠程度：可靠主诉：右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。现病史：患者因干重农活后突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，并向右后肩背部放射， 疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐。即请个体诊所医务人员打针止痛和输液治疗（具体用药不详）后，疼痛稍 有缓解，但未得到根治。昨日再次出现右上腹部阵发性剧烈绞痛，疼痛难忍，大汗淋淋，恶心、呕吐频 繁。伴有畏寒、寒战、高热。于今
2、日上午护送我院急诊。患者起病以来精神紧张、疲怠、乏力、食欲下 降。尿量稍减少，色深黄，大便正常，睡眠差。既往史：既往体健。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。无药物过敏史，无外伤，手术及输血史， 预防接种史不详。个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。月经史：初潮14岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。无痛经、血块，白带正常。婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。家族史：父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。体格检查T 37.2CP 82次/分R 22次/分BP 140/80mmHg。发育正常，营养中等，痛苦病容，神志清，
3、辗转体位，神清合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿 大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸 形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，两侧扁桃体无 肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸 壁静脉不曲张，两侧呼吸运动自如。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。 未触及震颤。心浊音界不扩大。心率82次/分，律齐，心音不减
4、弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部 体查见专科情况。肛门，外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无 水肿。生理反射存在，神经性病理反射未引出。专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。无腹壁静脉怒张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛， 无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无 血管杂音。辅助检查结果血常规：Hb120g/L，WBC13.1X109/L，N0.74, L0.26。大小便常规未异常。彩色B超提示：肝、脾、胰， 双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85X57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。入院
5、诊断：慢性胆囊炎急性发作医师签名:首次病程记录2014-8-129:40一、病例特点：1、患者女性，68岁，汉族，农民，病程2天。2、临床表现：右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。3、既往体健。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。4、体查：T37.2C,P82次/分，R22次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，神清。腹平坦，未见胃、肠 型及蠕动波。无腹壁静脉怒张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及， 肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理 征未引出。5、辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC13
6、.1X109/L，N0.74，L0.26。大小便常规未异常。彩色B超提 示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85X57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未 见结石。二、初步诊断：慢性胆囊炎急性发作。三、诊断依据：1、患者右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。2、体查：T37.2C,右上腹 肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双 肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。3、血常规：WBC13.1X109/L。4、彩色B超提示：肝、脾、 胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85X57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见
7、结石。四、病例分型：B型。五、诊疗计划：1、完善相关检查；2、维护水电解质平衡；3、抗炎，解痉止痛；4、中草药治疗。病程记录2014-8-1308:00今晨主管业务的关院长查房，患者女性，68岁。因右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天入院。 经过一天治疗病情稍有缓解。体查：T36.9C,P80次/分，R20次/分，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。 无腹壁静脉怒张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击 痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。心率80次/分，律齐，无杂音。关 院长指示：根据患者的临床表现及体征，结合彩色B超检查，诊断
8、为“慢性胆囊炎急性发作 ”成立。治疗按治疗计划执行。密切观察。医师签名：2014-8-1508:00患者诉今天临晨5时起床上厕所时又再次出现右上腹部绞痛，痉痛时间约10分钟左右，痉痛较为轻； 无恶心，呕吐。体查：37C，右上腹肌较紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及。 治疗同前，继续观察。医师签名：2014-8-1708:00患者诉病情较前明显缓解，无畏寒，发热，改变体位或下床活动时仍有上腹部胀痛。体查：生命体征 正常，右上腹肌稍紧张，剑突下和上腹部深压时有胀痛，无反跳痛，肝区无叩击痛。继续给与抗炎等药 物治疗医师签名：2014-8-1908:00患者病情缓解，活动较强时右上腹
9、部稍胀痛，一般情况良好。自我要求带药出院，同意给与出院出院记录入院日期：2014-8-12出院日期：2014-8-19住院天数：7天入院诊断：慢性胆囊炎急性发作出院诊断：慢性胆囊炎急性发作病历及治疗经过摘要：患者雷知秀，女性,68岁，农民。因右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天入院。体查:T37.2C,P82 次/分，R22次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，神清。腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。无腹壁静脉怒 张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊 音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理征未引出。住院经过：查血常规：Hb120g/L，WBC13.1X109/L，N0.74, L0.26、。大小便常规未异常。彩色B超提示： 肝、脾、胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85X57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结 石。给予抗炎，中草药及对症治疗。出院情况：患者病情缓解，无发热，咳嗽。一般情况良好。出院医嘱：1、改善生活；2、加强医疗体操锻炼；3、不是随诊。医师签名:
