手术及麻醉分级管理制度

《手术及麻醉分级管理制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术及麻醉分级管理制度（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、手术及麻醉分级管理制度（一）手术分级管理制度1. 手术及有创操作分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复 杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。2. 手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师 的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学

2、位、曾从事住院医 师岗位工作 2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师 资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（2）主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作 2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作 2年以上者。（3）副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主 任医师岗位工作 2年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

3、3. 各级医师手术权限（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步 开展二级手术；（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（4）高年资主治医师：可主持三级手术；（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手 术；（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可 主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高 风险科研项目手术；（8）对资格准入手术

4、，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项 手术的准入资格者。4. 手术审批程序（1）择期手术由手术医师完成术前准备，提前一天交科室主任审批。（2）科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类 相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医 师在场指导；（3）患者选择医师时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。5. 手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 对于已施行电脑管理手术通知单，科主任书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术： 一级手术：科主任审

5、批，主管的主治医师及以上医师报手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师及以上医师报手术通知单。6. 特殊手术审批权限（1）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证 或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手 术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才 具有主持资格准入手术的权限。（2）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存

6、在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨 论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获 准后，手术科室科主任负责审批。（3）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手 术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科室主任审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在 上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、 也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（4）新技术、新项目、科研手术 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的 手术审批单上签署同意

7、意见后，上报医务科，由医务科审批并备案。 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生行政主管部门审批。必要时由市卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。(5) 外出会诊手术 外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。(二) 麻醉分级管理1. 麻醉与镇痛病人的分类(1) 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：IV级 ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第四级：有严重系统性疾病，功用

8、处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。( 2)特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉， 肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手 术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复 苏等。( 3 )新展开项目、科研手术；( 4)参考手术分级标准。2. 麻醉与镇痛医师级别(1) 医师 低年资医师:从事医师工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事医师工作2年以内者。 高年资医师：从事医师工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从 事医师工

9、作 2 年以上者。(2) 主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治 医师岗位工作2年以上者。(3) 副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(4) 主任医师:受聘主任医师岗位工作者。3. 各级医师麻醉与镇痛权限(1) 低年资医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻 醉及部分全麻，一二级手术(手术分级，下同)的麻醉，气管插管术等。(2)

10、高年资医师在上级医师指导下可展开ASA分级23级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心 脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺 手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉， 高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心 肺脑复苏等。（3）低年资主治医师可独立展开ASA分级23级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血 管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉， 多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉

11、，高龄病人 麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏 等，轮转疼痛门诊。（4）高年资主治医师可独立展开ASA分级34级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血 管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉， 多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人 麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺 脑复苏等，轮转疼痛门诊。（5）低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。（6）高年资副主任医师 指导

12、下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。（7）主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。4. 麻醉与镇痛审批程序（1）麻醉医师做好麻醉术前准备，需要全科讨论的，提前一天交科主任组织全科讨论 并审批；（2）科主任审批全科每例手术的麻醉医师名单，确保医师级别与麻醉分级相对应；（3）病人选择医师时，应执行麻醉医师分级制度。5. 麻醉医师资格分级授权程序（1）科室成立麻醉授权管理小组（以下简称“管理小组”），负责本科室医师的麻醉权 限管理，管理小组由科主任及（或）部分高年资主治医师以上

13、职称人员组成，科主任任组长， 为本科室手术权限管理的第一责任人。（2）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻 醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写医院医 师资格准入申请表，交本科室主任；（3）科室管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估，结合每位麻醉医师的 实际工作水平与能力进行动态管理。（4）麻醉医师申报权限，经管理小组讨论同意后，填写医师资格准入申请表，经科 主任签名确认后报医务科，医务科将申报情况上报医疗质量与安全管理委员会审核、批准后， 申请医师方获得相应的麻醉权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由

14、医务科 备案。（5）医师资格分级授权结果院内公示；（三）行政管理1. 手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分 级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导；2. 除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师未查看病人、未参加术前讨论， 不得直接参加手术；3. 医务科、质控办履行管理、监督、检查职责；4. 按照本制度与程序对手术及麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；5. 不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；6. 对违反本规范超权限的科室和责任人一经查实，按照医院相关规定处理。（四）手术及麻醉医师权限

15、的动态管理。1. 根据手术及麻醉医师级别及实际工作能力变动，科室管理小组将适时组织手术及麻醉 医师权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，提升或降低申请医师相应的手术或麻醉 权限。2. 一般情况下手术或麻醉医师不得超权限实施手术及麻醉，否则给予通报批评或降低、 暂停手术或麻醉权限3 个月至1年等处罚。3. 对德才兼备、业务能力较强的手术或麻醉医师，经科室手术或麻醉管理小组申报、审 查，报医疗质量与安全管理委员会研究同意后，可适当放宽手术或麻醉范围，但应在上级医 师指导下进行，防止发生意外。（五）手术及麻醉医师权限的再授权机制。1. 被降低、限制手术（或麻醉）权限或暂停执业的手术（或麻醉）医师，医院将责成本 科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3 个月至 1 年不等。2. 考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术或麻醉权限评估。3. 根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术或麻醉权限， 需填写医师资格准入申请表，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务科。4. 医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量与安全管理委员会讨论同意后方可对 该医师的手术或麻醉权限进行再授权。