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1、病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。(2)主症的特点 程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。(3)伴随症状 与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。(4)全身症状 病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过:(1)是否到医院就诊?做过何种检查?(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 (女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与
2、传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断:(要写全)1. xxx2. xxx 诊断依据:1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断:1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查:1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等)治疗原则:1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓
3、解因素?( ?6 E z. 5 ? x: j. M卫人论坛3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+ 4 S7 s3 * c+ c/ X) a5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:( D5 w. s/ B, p# i2 Ec0 d7、药物过敏史、手术史二、头痛 t; E2 k- a# q9 1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?- G: T: 2 M7 _5 a&
4、 p% 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变- t/ 1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b I0 u4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?; t# p0 p D; M0 o0 k6、相关病史: 9 p2 n, H3 G7 . d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因: 9 K3 o T$ w8 V! A, Z v卫人论坛2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间
5、?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?; f* 8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解? 0 J& B) b! m5 C; - z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:; V$ m+ 8 a: H2 N9 p8 y; i7 T
6、2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系? 3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?: o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史五、关节痛+ 1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C B7 D1、病因诱因: 9 v% p7 y4 o
7、2 b2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系? / G7 a0 |1 Z. c3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 2 z( B1 j5 * C6 H8 D6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史? & n! C( k& v0 H% N% l4 V8 A#
8、Y7、药物过敏史、有无关节手术史? 3 T9 q: v. l; D! ? 4 S6 ( h六、水肿- . p* S/ V0 e; ?2 g: Y5 F! E3 o卫人论坛1、病因诱因:) Pd: X& Z, s/ 2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?& Z+ p4 C8 M: W6 F/ a3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发
9、病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史% / A/ g+ A. b8 f3 W4 七、呼吸困难) t0 0 R7 1 1、病因诱因:& N9 Y6 r1 Z: O& p; d卫人论坛2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?$ c0 2 v& n2 D$ s6 k7 I3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及
10、端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 r6 K5 T2 F. u. t. i r. c; d9 z* Z3 D5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)? * c$ | f% M+ O( w! c7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?4 C p$ f; w B; Y. P* l2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床
11、或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?6 I e: F5 Q0 a4 D# 3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。+ V) 2 Z0 z8 M0 0 t# 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化# P1 k f7 6 r3 _, c% 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?3 I/ P, P V# g8 w& F卫人论坛6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?7、药物过敏史+ ?0 v4 g. a |(
12、G4 j t九、咯血c% n: m b* A8 5 ?# c% q1 1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病) I+ G( U) X; P% z2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?$ $ M6 Y1 H. q0 H6 r% l; y1 x3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: A0 A7 I( |! t D2 x5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?3 ?. A: I9 A( A3 S; P6、相关病史:既往有
13、无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?+ x5 _5 0 ! p4 J4 N: S6 o) q9 V9 c- m卫人论坛7、药物过敏史十、恶心与呕吐) s. D+ 2 v1 X1 Q: i$ H5 v1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?7 k$ J- C. S2 5 % N9 3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头
14、痛、头晕、意识障碍? p( u, ?- c6 / M: |0 i4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化: + n( K! n) # C# b5 j& 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?2 C, F q/ ; t9 C W: Z6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?十一、呕血 Z2 k0 9 C2 t+ R1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、
15、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染? 2 F! N- ?% x T: D5 d. X% 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?! F0 | A; B: U5 A6 l, 6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?8 o! Z, ) N3 _0 V0 ! c v7、有无药物过敏史及消化道手术史?十二、便血2 C$ r6 F9 U0 w2 H卫人论坛1、病因诱因: % j9 Q! F: o& P ! u2、主要症