住院病历格式

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1、住院病历格式住院病历姓名：张XX职业：工人住院病历格式性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66 岁常住地址：山东济宁金 乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：山东入院时间： 20xx 年 4 月 8 日 1： 30pm 民族：汉记录日期： 20xx 年 4 月 8 日 2： 00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997年 12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解， 遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收

2、住院治疗 给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/ 次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行 停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背 部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解， 每次持续 3-10分钟，均于白天发作，约 2-3次/天。

3、无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前（4月 8 日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区 烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油 2 片 症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12:20来到我院急诊，心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv,ii、iii、avfst段抬高0.1mv,拟诊急性下壁、正 后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注， 疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv,遂急诊住 院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日， 小便正常，体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结

4、核等传染病史。无手 术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史:生于天津， 1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。 直从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。 性情急躁。婚育史: 20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史:父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查t： 36.2Cp： 70 次/分 r： 18 次/分 bp： 120/70mmhg 一般状况:发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查 体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

5、住 院病历格式淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双 侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。住院病历姓名：张XX职业：工人性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄： 66 岁常住地址：山东济宁金 乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：山东入院时间： 20xx 年 4 月 8 日 1： 30pm 民族：汉记录日期： 20xx 年 4 月 8 日 2： 00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。现病史：患者于四年

6、前（1997年 12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解， 遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/ 次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行 停药，亦无胸痛发

7、作及其它不适。一周前，开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背 部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝 住院病历姓名：张xx职业：工人住院病历格式性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66 岁常住地址：山东济宁金 乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：山东入院时间： 20xx 年 4 月 8 日 1： 30pm 民族：汉记录日期： 20xx 年 4 月 8 日 2： 00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997年 12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，

8、向左肩背部放散，伴出冷汗，恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解， 遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/ 次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行 停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质

9、、部位、范围，及向左肩背 部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解， 每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。 3.5小时前（4月8日上午10时许） ，无明显诱因，再次突发剧烈心前区 烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油 2 片 症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv,ii、iii、avfst段抬高0.1mv,拟诊急性下壁、正 后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注， 疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv，遂急诊

10、住 院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日， 小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手 术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于天津， 1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。直从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。 性情急躁。婚育史： 20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查t： 36.2Cp： 70 次/分 r： 18 次/分 bp： 120/70mm

11、hg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查 体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。住 院病历格式淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双 侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。住院病历姓名：张xx职业：工人性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄： 66 岁常住地址：山东济宁金乡婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：山东入院时间： 20xx 年 4 月 8 日 1： 30pm 民族

12、：汉记录日期： 20xx 年 4 月 8 日 2： 00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解， 遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿

13、司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/ 次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行 停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背 部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝 酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。 无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10 时许），无明显诱因， 再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。 自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我 院急诊，心电图 v7-9st 段抬

14、高 0.15-0.20mv, ii、iii、avfst 段抬高 0.1mv, 拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、 吗啡3mg静注,疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高O.lmv, 遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大 便1次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。直从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食 性情急躁。婚育史：20 岁结婚

15、，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均 90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查t： 36.2Cp： 70 次/分 r： 18 次/分 bp： 120/70mmhg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查 体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双 侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无

16、压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。 触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第10肋间，移动度约6cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第v肋间内侧0.5cm处，范围2x2cm2。触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界右侧(cm)肋间左侧2.0 ii 3.02.0iii3.53.0iv6.0v 9.5注：左锁骨中线与前正中线距离