住院病历书写格式及要求

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1、住院病历书写格式及要求第二节 入院记录书写规范及要求入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后 24 小时内完 成。一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情 况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病 历医师签字。二、书写要求1一般项目：共14项，分6 行书写；姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期 （年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许 有空项、漏项及误填。2主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3现病史是指患者

2、本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。4既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物过敏史等。5个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无冶游史。

3、6. 月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末 次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分 娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育 及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女 健康情况与疾病情况。7. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。8. 望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等9体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、 舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，16头部及其器官，颈部

4、，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。10专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 ,关节脊柱查体记录规范力求量化。 11辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所 作检查，应写明该机构名称。12 初步诊断：是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。若入院诊断与 初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被 视为入院

5、诊断，不需重复书写入院诊断。修正诊断：住院期间的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。13、由具有执业医师资格的人员书写，也可以由实习医务人员 或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。14、书写入院记录的医师签名。三、入院记录格式及书写要求17入院记录姓 名 出生地现住址 工作单位入院时间：病史陈述者年月 日 时分 可靠程度：记录时间：年月日时分 发病节气：性别： 婚况：年龄： 职业：岁民族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于XXXX 年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结 婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠

6、和分娩情况，流产、早产、难产、死 产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数 -早 产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。18家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有 无家族遗传倾向的疾病。 望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象等。体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）（心肺查体要求四诊），腹部 （肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统（检查项目及 结果）。专科情况专科情况应当根据专科需

7、要记录专科特殊情况。辅助检查检查日 期项 目 结果检查医院初步诊断：西医诊断：1、病名 中医诊断：1、病名证型医师签名：YYY yyy （手签）入院诊断：西医诊断： 1、病名中医诊断： 1、病名2、病名医 师 签 名 ： YYY时间： 修正诊断：西医诊断： 1、病名证型19神经内科入院记录（模板）2、病名证型证型yyy（手签）2、病名中医诊断：病名姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 病史陈述者 年 月 日 时 分 可靠程度： 记录时间：年 月 日 时 分 发病节气： 性别： 婚况： 年龄： 职业： 岁 民 族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于XXXX 年龄、有无先

8、兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作 后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫 痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有 无复视、视力减退等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。既往史：既往一般健康状况，有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、 外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物 质过敏史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无冶游

9、史。月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次 月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩 情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及 节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健 康情况与疾病情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有 无家族遗传倾向的疾病,要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细 记录。望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象体格检查XXXX 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的，按照

10、实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数， 如“2 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（七）从出生到28 天为新生儿出生体重”；新生儿期住院1530生儿期。出生日为第 0 天。产妇病历应当填写“新的患儿应当填 写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得 的重量，要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求精确到 10 克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者 祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，

11、住院患者入院时要如实填写18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技 术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退 （离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填 写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户

12、口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填 写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址； 邮编应具体填写不能划。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家 庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、 弟、姐、妹， 8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如： 同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、 门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径

13、 入院。（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。1 中医: 是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各 种剂型、各种途径进行治疗和 /或以中医（或民族医）非药物疗法进 行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民 族医（1.2），不能填写阿拉伯数字 1）。2中西医：是指针对主要疾 病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中 西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“f”转接表示。 无转科则划“”. （二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一 天，例如： XXXX 年 6 月

14、12 日入院， XXXX 年 6 月 15 日出院，计 住院天数为 3 天。（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况 在“”内填写相应阿拉伯数字。（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根 据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机 构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中 药制剂。（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材

15、料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理 局中医诊疗设备评估选型推荐品目。二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类） 疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理 措施。（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的 各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2主证： 指患者所患主病的主要证候。3主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医 疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。4其他诊断：除主要诊断外的其他西医诊断，包括并发症和合 并症及医院感染名称（诊断）。（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院 诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：1.有；2.临