《英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、英国皇家妇产科医师学会会阴川度和W度裂伤处理指南2015 版要点解读关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切 术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会 阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性 肛门括约肌损伤（ OASIS ），导致会阴部正常组织结构功能 改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重 影响的并发症。 OASIS 的发生率增长迅速，英国报道的 OASIS 发生率从 2000 年的 1.8% 升至 2012 年的 5.9% ，增 加了 3 倍1。鉴于 OASIS 对患者造成的不良后果，英国皇 家妇产科医师学会 （ROCG ）继 2001 年和
2、 2007 年两次发布 会阴川度和W度裂伤的处理指南之后，于2015年在此基础进行第 3 次修订。1 OASIS 的分类及相关术语指南推荐： （ 1 ）使用本指南的分类方法描述 OASIS 。（2）如果对会阴 川度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。解 读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于 1999年提出的会阴裂伤分类新标准 2 :1度裂伤为会阴部皮 肤和（或）阴道黏膜损伤；H度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、 但无肛门括约肌损伤；川度裂伤为累及肛门括约肌复合体， 又分为3个亚型；川a：肛门外括约肌（EAS ）裂伤厚度w 50% 川b:EAS裂伤厚度50% m c
3、: EAS和肛门内括约肌（IAS ） 均受损；W度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤OASIS :阴道分娩后引起的会阴川、W度裂伤。IAS在维持正常排气排便中起重要作用。 一项包括 531 例妇女的前瞻性 研究发现，在发生OA?SIS的患者中，川c、IV度裂伤的患者， 其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于川a、Mb度裂伤的患者3。尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度(以 50% 为分界点)。如果不能确认损伤是否超过 50%，应诊断为川b度裂伤，以免低估其损伤范围。肛门失 禁：不能随意控制排气和(或)粪便，严重影响生活质量。 直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括
4、约肌， 按定义并不能称为会阴W度裂伤，这种类型的裂伤称为直肠 扣眼裂伤。如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直 肠阴道瘘。 2 OASIS 的预测和预防 2.1OASIS 的预测指南推 荐： (1)临床医生应识别 OASIS 的危险因素。 (2)存在危 险因素并不意味着能准确预测 OASIS 发生。解读：现已证 实以下为 OASIS 的危险因素，然而，在不同的研究中对同 一危险因素风险值的报道尚有较大差异 1， 4-5：亚洲人(OR 2.27 , 95%CI2.14 2.41 );初产妇(RR 6.97 , 95%CI 5.40 8.99 );出生体重 4000 g ( OR 2.27 ,
5、 95%CI 2.18 2.36)；肩难产( OR 1.90 ， 95%CI 1.72 2.08)；持续性枕 后位(RR 2.44 , 95%CI 2.072.89 );第二产程延长，第二 产程持续 23 h(RR 1.47 ， 95%CI 1.20 1.79)，第二产程持续 3 4 h ( RR 1.79 , 95%CI 1.43 2.22 ),第二产程 持续时间超过 4 h (RR 2.02 ,95%CI1.622.51 );器械助产，无会阴切开的胎头吸引助产术 ( OR 1.89 ， 95%CI 1.74 2.05 ) ，会阴切开后胎头吸引助产术 (OR 0.57 ，95%CI 0.51
6、 0.63)，无会阴切开的产钳助产术 (OR 6.53 ， 95%CI 5.57 7.64)，会阴切开术下产钳助产术( OR 1.34 ， 95%CI1.21 1.49 )。一项大样本回顾性研究的结果显示， 经产妇反复发生 OASIS 的危险度为( OR 5.51 ， 95%CI5.18 5.86)6。 亚洲人群、产钳助产术及出生体重 4000 g 的经产妇反复发 生 OASIS 的危险度分别为( OR 1.59 ， 95%CI 1.48 1.71 ；OR 4.02 ，95%CI3.51 4.60；OR 2.29 ，95%CI 2.16 2.43)2.2 OASIS 的预防指南推荐： ( 1)
7、医生应该告知产妇，会阴 切开术的保护作用有争议；器械助产时应考虑行会阴侧切术。( 2 )如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴侧切术，应 确保会阴扩张时沿中线 60切开。( 3)胎头着冠时保护会阴 可以起到预防性作用。 ( 4)第二产程轻微按压会阴可降低 OA?SIS 风险。解读：会阴切开术：常规实行会阴侧切术预 防 OASIS 及肛门失禁的作用尚存在争议。有证据表明，器 械助产时会阴侧切术则对 OASIS 有保护性作用。 NICENational Institute for Health and Care Ex?cellence ）推荐会阴侧切时偏离中线的角度为45 60该，角度被证实在降低
8、OASIS 的发生率中起重要作用 7。然而，在胎头着冠 时，即会阴完全扩张时行会阴侧切术很难达到这个角度。研 究证明，产科医生和助产士均不能准确估计侧切的角度及长 度，而实施会阴侧切术时要求找到安全的角度，为了确保切 口角度为 60而设计的特殊剪刀被证实在侧切中可以获得正 确的角度 8 。会阴保护： NICE 产时保健指南发现无保护 接生和手保护在预防 OASIS 发生上差异并无统计学意义 9 然而，最近出现了一些成功降低了 OASIS 发生率的手段， 包括：左手降低头部娩出的速度；右手保护会阴；当胎头着 冠的时候母亲不要用力；实施会阴侧切术（针对高危人群并 选择正确的切开角度） 10 。轻微
9、按压： Cochrane 综述发 现在第二产程轻微按压会阴，可显著降低 OASIS 发生率， 与另外2项研究比较发现，轻微按压会阴能显著降低川、W 度裂伤的风险 11。按压方法为在会阴收缩期和间隙期持 续按压会阴。 3 如何改善对 OASIS 的鉴别指南推荐：所有 经阴道分娩的妇女，均有发生 OASIS 或直肠扣眼裂伤的风 险。因此，应对产妇进行全面检查，尤其在会阴缝合前，包 括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度。解读：根据 NICE 产时保健指南 9，在评估生殖道损伤程度前，医生 应：（ 1）向产妇解释即将进行的操作和原因。 （ 2）确保良好 的麻醉。（ 3）确保良好的照明设备。 （ 4
10、）应采用截石位，利 于暴露会阴情况。在分娩后立即进行检查，且动作要轻柔。如果分娩后发生会阴裂伤，应进行包括直肠指检在内的更全 面的评估。 （ 5）应详实记录，最好是形象地记录，如画图4 OASIS的修补4.1修补的原则指南推荐：（1）会阴川度和 W度裂伤修补术应该由经过规范培训的医师施行。（2）修补应在满意的麻醉、照明设施和设备完善的分娩室或手术室内 完成。如果患者出血量过多，可给予阴道填塞，并尽快将患 者转运至手术室。 （ 3） OASIS 的修补中应避免八字缝合， 因 为八字缝合适合止血但可能导致组织局部缺血。 （ 4）修补后 应进行直肠检查，以确保缝线没有穿透肛门直肠黏膜。如果 在直肠内
11、摸到缝合线，应拆除。 4.2 用于肛门直肠黏膜修补 的技术指南推荐：肛门直肠黏膜裂伤可使用连续或间断缝合 技术。解读：传统上对肛门直肠黏膜裂伤的修补采用间断缝 合，缝线打结在肛管内。这是使用肠线以减少组织反应及感 染时推荐使用的。而现在使用聚乳糖缝合材料时，因其可以 通过水解作用而溶解，因此，并不要求必须进行间断缝合。 无论使用什么缝合技术，肛门黏膜进行修复的时候都应避免 行八字缝合，因其可能会引起局部缺血。 4.3 肛门内括约肌 修补技术指南推荐：如果识别是肛门内括约肌损伤，最好进 行单独间断或褥式缝合，缝合时避免将肛门内括约肌重叠。解读： 1999 年 Sultan 首先提出在 IAS 的
12、初级修复中使用端 - 端缝合技术 12。随后许多研究显示，单独修复IAS 可改善后期肛门的自控能力。 4.4 肛门外括约肌修复技术指南推 荐：（ 1 ）对于肛门外括约肌全层撕裂者， 重叠缝合或端 -端缝合效果相近。（2）对于肛门外括约肌部分撕裂（所有Ma和部分川b裂伤）者，使用端-端缝合。解读：一项 Cochrane 综述显示， 在全层肛门外括约肌损伤时， 重叠缝合与端 -端缝 合的效果差异无统计学意义，因此，可使用端-端缝合技术:13 。该综述包括6项研究共588例妇女，主要研究川、 W度会阴裂伤的修复方法。他们的结局、时间点和结果报道 存在很大差异。 Meta 分析研究两种修复技术术后 1
13、2 个月， 会阴部疼痛，排便失禁，排气失禁等方面差异并无统计学意 义。然而，重叠缝合组里急后重的发生率显著下降及肛门失 禁评分降低。超过 12 个月后，与重叠缝合相关的肛门失禁 恶化的风险也显著降低，但是生活质量方面并不存在显著差 异。在随访了 36 个月后，排气失禁和排便失禁差异均无统 计学意义。只有在肛门外括约肌裂伤全层时才用重叠缝合技 术，是为了使裂伤末端重合而无张力，而这个技术也仅用于 肛门外括约肌全层裂伤的修复。因为肌肉的两断端需要适当 的重叠修复，而肛门外括约肌部分裂伤用重叠缝合会造成肌 肉的过度紧张。因此，在肛门外括约肌部分裂伤（Ma度及某些川b度裂伤）时用端-端缝合修复术。5缝
14、合材料的选择 指南推荐：（1）与可吸收缝合线（PDS ）相比，30薇乔 线（ Vicryl? ）的刺激性和不适感降低，适宜于修复肛门直肠 黏膜。（ 2）对于缝合 EAS 和（或） IAS 肌肉，无论是单丝缝 线（如 3 0 PDS 缝线） 或现代编织缝线 （如 2 0 薇乔线） 结果相当。（ 3）修复产科肛门括约肌时，应将外科结包埋于 会阴浅肌层，以减少线结和缝线迁移至皮肤的风险。解读： 直肠黏膜修复的时候避免使用 PDS 缝线，因为它吸收溶解 时间长，肛管可能会产生异物反应。有随机对照试验比较了 3/0 薇乔线和 PDS 缝线，发现 6 个月后缝合相关的并发症及 6 个月和 12 个月后的肠
15、道症状差异均无统计学意义 14 与 EAS 修复类似， IAS 缝线尺寸的最佳选择为 3/0 PDS 和 2/0 薇乔线，引起的刺激或不适会更小。在 OASIS 修复术后 患者抱怨会阴周围出现刺激感或疼痛，则应考虑缝线迁移。 缝线迁移的发生率约为 7% ，可通过修剪缝线末端和将结节 埋缝于深浅会阴肌肉之间降低其发生率。 6 修复 OASIS 的 人员选择指南推荐：产科肛门括约肌修复术应该由经过规范 培训的医生进行。正规的肛门括约肌修复技术培训应作为产 科培训的一个重要组成部分。解读：无经验的医生尝试修复 肛门括约肌损伤可能导致产妇并发症的发生，尤其是随后发 生肛门失禁。有随机对照研究报道，在所
16、有修复后的病例中 存在19%36%残留的EAS缺陷15。通过超声证实临床 相关的无症状缺陷目前尚不明确，但是可以确认是首次修复 不充分所致。 2002 年在英国对咨询产科医生和见习产科医 生这两个层次的人员进行的一项调查发现，他们对川度会阴 裂伤的处理存在相当大的缺陷并对有关培训很不满意。ROCG核心培训目录中川、W度会阴裂伤修复术已经被整合到产后相关问题中，现在很多地区使用模拟仿真模型开展培 训。7 对 OASIS 患者的术后管理指南推荐： （1）OASIS 修 补术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂开的风险。 （2）推荐术后使用通便药以减少伤口裂开的风险。（ 3）发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。 （4）产科肛门括 约肌修补的患者应就使用的抗生素、缓泻剂、检查情况和随 访签署一份告知书。 （5）建
