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新生儿听力筛查报告单(医院保存)编号:母亲姓名:新生儿姓名:OJ:出生:年月时检查方法:初筛日期:年月日时复筛日期:年月日时初筛结果:左耳(1)通过(2)未通过右耳(1)通过(2)未通过复筛结果:左耳(1)通过(2)未通过右耳(1)通过(2)未通过医生签名:监护人签名:注:42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。新生儿听力筛查报告单(家长联)编号:家长姓名:新生儿姓名:性别:出生:年月时检查方法:初筛日期:年月日时复筛日期:年_月日时初筛结果:左耳(1)通过(2)未通过右耳(1)通过(2)未通过复筛结果:左耳(1)通过(2)未通过右耳(1)通过(2)未通过医生签名:注:42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。