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新生儿听力筛查报告单（医院保存）编号:母亲姓名：新生儿姓名：OJ：出生：年月时检查方法：初筛日期：年月日时复筛日期：年月日时初筛结果：左耳（1）通过（2）未通过右耳（1）通过（2）未通过复筛结果：左耳（1）通过（2）未通过右耳（1）通过（2）未通过医生签名：监护人签名：注：42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。新生儿听力筛查报告单（家长联）编号：家长姓名：新生儿姓名:性别：出生：年月时检查方法：初筛日期：年月日时复筛日期：年_月日时初筛结果：左耳（1）通过（2）未通过右耳（1）通过（2）未通过复筛结果：左耳（1）通过（2）未通过右耳（1）通过（2）未通过医生签名：注：42天复查未通过、出生时存在高危因素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。
