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1、施工安全监督申请书（监督机构）：我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交如下资料1、安全监督登记表;2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大 ）分部分项工程 清单；3、中标通知书或工程发包手续;4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防 护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数 量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生 产承诺书。11、工伤保险参保证明建设单位（公章）：法定代表人（签
2、字）：建设单位项目负责人（签字）：联系电话：年月日施工安全监督登记表工 程 概 况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日 期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工 程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节 能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准 化创建目标（合格、优良）新建 改扩建 其他勘察单位全称项目负责人单计单位全称项目负责人麗设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目 总监姓名联系电话注册证书号安全 监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理 负责人联系电话
3、安全考核证项目 负责 人姓名联系电话注册证号安全考核证号现场 专职 安全 管理 人员姓名J-J-I 亠、 口 冈位证号安全 考核 证号姓名J-J-I 亠、 口 冈位证号安全 考核 证号姓名J-J-I 亠、 口 冈位证号安全 考核 证号施工安全监督登记表（单位工程分表）编号单位工 程名称XX号楼工程 概况建筑规模 （建筑面积 或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结构/层次（结构/ X + XX）建筑总高度专业分 包单位单位名称1分包分部分 项工程名称安全牛产许 可证有效期项目负责人女全考 核证号联系电话单位名称2分包分部分 项工程名称安全牛产许 可证有效期项目负责人女全考 核证号联系电话单位
4、名称3分包分部分 项工程名称安全牛产许 可证有效期项目负责人女全考 核证号联系电话劳务分 包单位单位名称1安全牛产许 可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全牛产许 可证有效期现场负责人联系电话危险性较大的分部分项工程清单施工单位（公章）:工程名称规模m2、m、km结构形式建筑总高度层数地下+地上分部分项 工程工程规模预计实施 起止时间专项 万案基坑支护 降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程.虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支 护、降水工程。土方开 挖工程基坑（槽）的开挖深度3m.模板工程 支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝 土模 板支
5、撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。咼度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安 装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起 重吊装工程.采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程.拆除、爆破 工程建筑物、构筑物拆除工程。米用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔
6、桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。米用新技术、新工乙、新材料、新设备及尚无相关技术标 准的危险性较大的分部分项工程.注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目 前”内打“V。超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单施工单位（公章）：工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下+地上）分部分项 工程工程规模预计实施 起止时间专项 万案专家 论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水 工程。起止时间开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环 境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑） 物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降
7、水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程.混凝土 模板支 撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载 荷 20kN/m.单点集中荷载700kg的承重支撑系统.起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重 量100kN的起重吊装工程。起重量2300kN的起重设备安装工程.安装高度200m的内爬起重设备的拆除工 程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手 架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程.拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘 扩散、易燃易爆事故发生
8、的特殊建、构筑物拆 除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施 或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌 区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。米用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚 无相关技术标准的危险性较大的分部分项工 程。注:本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前”内打“V。安全文明施工费投入计划表施工单位（公章）：工程名称施工单位费用总额序号费用名称单位数量
9、金额 （万元）投入时间合计注：1费用总额为招投标确定的金额。2明细列表中数量、金额、投入时间为概算量.工程施工现场平面布置示意图施工单位（公章）：工程名称注：1示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区 施工区.2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注 经纬度.3 示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于 查看和调取。（建设单位）作 为工程项目的建设单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和标准规范,履行安全生产法 定管理责任。二、及时足额支付安全生
10、产费用。三、加强对监理单位安全监理工作的督促管理.支持监理单位 做出的有关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履 行安全监理职责.四、督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前， 不强令冒险施工。五、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、 终止施工申请。六、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。七、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作,执行监督 机构下达的监管监察指令。八、不提交虚假材料。建设单位（公章）法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位安全生产承诺书（监理单位）作 为工程项目的监理单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产
11、法律法规和标准规范，履行安全生产 监理责任.二、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工 程师.三、按照规定审查施工单位报送的专项施工方案；审查施工 单位对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证情 况。四、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况， 组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全 生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员 的资格。六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验 收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。七、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施 情
12、况.发现未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工 单位按专项施工方案实施。八、发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求 施工单位整改;情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单 位。施工单位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监 理报告。九、监督施工单位安全生产标准化创建情况.十、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监 督机构下达的监管监察指令，监督施工单位落实各项整改措施并 签署确认意见。十一、不提交虚假材料.监理单位（公章） 法定代表人（签字）：总监理工程师（签字）:年月日（施工单位）作为工程项目的施工单位，在该项目施工过程中，承诺做到：一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产 法定管理责任。二、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落 实安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规 程。三、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全 生产管理小组.四、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持 有效证件上岗.五、保证本项目安全生产费用
