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Womac膝关节功能评定姓名：性别： 年龄： 诊断:电话:疼痛在平坦的地面上行走上楼梯或下楼梯晚上，尤其影响睡眠的疼痛坐着或躺着挺直身体站立僵硬早晨起床时僵硬情况有多严重僵硬状况再以后的时间内，坐、卧或 休息之后有多严重进行日常生活的难度上楼梯下楼梯由坐着站起来站着向地面弯腰在平坦的地面上行走进出小轿车或上下公共汽车出门购物穿袜子从床上站起来脱掉袜子躺在床上进出浴缸坐着的时候在卫生间蹲下或起来时做繁重的家务活做轻松的家务活评定人签字:评定日期： 年 月 日
