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1、（様式 1） 平成年月月日北 见 市 长小谷谷毎彦様住所所申請者者 企業名代表者者名 印 （電話）北見市中小企企業融資制度度要綱基資金融資受、次次関関係書類添添申請。業 種資 本 金金 万円 万円創業年月日 年月日日融資希望日 平成 年年 月 日 人 月（据置月）最近年営営業状況 期間 売上生産産高自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日 万円自平成 年 月 日至平成 年 月 日 万円連帯保証人 氏 名名年齢 住 所 職 業担保所在地 物件名融資希望金融機機関添付資料 法人登記簿謄本本 決算書（年分） 見積書又契約約書（設備資資金場合） 図面（新増改築築行場場合）（環環境改善資金金、機械情情報
2、技術等導導入資金、工工業等振興促促進資金場場合）確認書調調書（経営安安定資金経経営体質強化化特別資金場合）計画書（小小口資金、一一般資金、経経営安定資金金除）市環境課又又消防本部部証明書（環環境改善資金金公害防止止、防災施設設場合） 組合員名簿（協協同組合等場合）北見市発行納納税証明書（様式 2） 平平成年月日日北 见 市 长小谷毎毎彦様住住所 申請者企業名 代表者名印経営安定資金金融資対象該当者確確認書申請請。 下記（確認区分分）付、各各該当欄記記載願。（確認区分） 売上減少係確認 売上高（建設設業完成工事事高） 100 ：最近月間又年間売売上高（年月年月）千円 ：期期間対応前年同時時期売上
3、高高千円 倒産企業係確認倒産企業名倒産年月日平成年月日日倒産企業対債権額金額債権内内容売掛金前渡金合計金融機関経営破綻係確認破綻金融機機関名借入金額万円従業員数増加係確認従業員増加数数（ ）人現在（平成年月月日）人（）前年人人（）添付資料 売上高減少確確認書書類、売売上確認月次試試算表等写写添付。 倒産企業係債権額確確認書書類、受受領手形、請請求書等写写添付。 経営破綻金金融機関取取引書類、償還予予定表、借入入金内訳書書等写添付。 従業員数増加加確認書類、賃金台台帳、従業員員名簿等写写添付。 北見市発行納税証明明書（様式 3）資金融資係計画書書平平成年月日日北 见 市 长小谷毎毎彦様住所申请请
4、者 企业名代表表者名印資金係係計画書申請。 資金使途目的的（詳）資金貸付付受設備備計画(1)設備設置場所(2)設置予予定年月日年月日日年月日日(3)設 備備 内 容 名 称 内 容（ 構 造 ） 金金 額（ 万 円 ）土地 建物（新築増築改築築）他 合合 計資金調達方法科目 金額額科目 金額額 自 己 資 金 本 資 金 万円 万円 万円 万円 万円 万円合計 万円北見市発行行納税証証明書添付付。（様式 4）起業化新分野野進出支援資資金係計計画書平平成年月日日北 见 市 长小谷毎毎彦様住住所申申请者 企业名代代表者名印起業化新新分野進出支支援資金係係計画書申請。(1) 計画概要下下記付、各各該
5、当欄記記載願。新規開業（年未満含含）係計画書 商 号 等事業所所在地 業 種種資格許認可 従 業 員開業日（予定） 新商品新技術術開発計画書（事業内容）（事業期間） 平成 年月日日平成年月日（事業効果）新分野進出出係計画画書現在業種業界動向新分分野業種業界動向（新分野進出計画概要）(2)投資計画画資 金 使使 途 金 額額資 金 使使 途 金 額額設備資金 万円運転資金 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 運転資資金合計 万円 設 備 資 金 合 計 万円合計 万円(3)資金調達達計画 自 己 資 金万円 他 万円円 本 資 金 万円 合 計 万円円(4)損益計算算書 初年度 年度 年度 備 考 売 上 高高 売上原価売上総利益（） 費 用人 件 費費減価償却費支 払 利 息息他経費差引利益（）(5)資金収支支計画書 調達利益留保減価償却費借 入 金 運 用用借入金返済設備投資 他過不足（） 過 不 足 累 計経営体体質強化特別別資金係調書平平成年月日日 住所所申请者 企业名 代表者名名印 融資対象要件確認（該当当番号印付、該該当欄記入入願。） 売上減少係確認売上高（建設設業完成工事事高）100 ：最近近月間又又年間売上高
