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1、X X 医 院妇科腹腔镜手术同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前诊断为。由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的。该手术是妇科微创诊断治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差 异及年龄等因素或无法预见的原因，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的；即使医务人员在 已遵守合理注意义务的情况下，该手术仍有可能发生某些难以防范和处理的意外情况或如下医疗风 险：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2、手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生难以控制的出血，并有
2、损伤 切除邻近脏器或组织的可能。3、术中的快速病理诊断可能因取材局限、冰冻切片方法对组织的损伤严重及时间要求紧等因 素，而与常规病理检验的诊断有所差异。4、术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合，组织与器官粘连，术后再次 出血或再次手术可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不 良转归。5、重者可因气腹发生腹壁气肿、气体栓塞，重者导致死亡。6、术中可因穿刺发生腹壁血肿，腹里AR血管损伤可危及生命并致死。7、手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。8、如发生以下情况需中转以开腹：气腹失效；腹腔镜下难以去除疾病完成手术；术中出现难 以控制的出血；术
3、中出现脏器损伤需修补。9、10、医患双方的共识：1、医方在医疗活动中，将严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范 常规，恪守医疗服务职业道德；在本治疗中将采取必要的预防和救治措施以有效的控制医疗风 险，为方便患者配合治疗，经治医生在手术前已经详细给病人解说该手术方法的具体注意事项 以及防范并发症的具体措施，尊重患者的知情同意权。2、患方已充分了解了该手术方法的性质、预期的目的和必要性、危险性、出现风险情况的后 果、可供选择的其他治疗方法及其利弊、费用情况；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。 经自主选择同意拟定的手术方案。如本人享有连云港市城镇职工基本医疗保险，同意按医保条 款的规定，承担本次医疗过程中，需要使用的药品、诊疗项目和特殊医用材料中的部分或完全 自费支付的费用。3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方 已履行了告知义务，患方已享有知情、选择和同意权，将受我国有关法律的保护。双方承诺， 一旦发生争议，双方保证通过合法途径解决。本书一试二份，医患双方各执一份。患者或近亲家属或法定代理人签字：医院经治医师签字：年月日年月日
