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1、大处方管理规定为进一步规范医院处方管理工作，提高处方质量， 杜绝大处方行为，促进合理用药，保障医疗安全。根据 2016 年全市卫生系统治理过度医疗专项整治行动检查要求，现将医院处方管理工作规定如下：一、加强管理医院质控科、 医务科和药械科必须加强对处方的管理， 建立、健全处方管理制度，成立处方点评小组， 每月进行处方点评， 并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。 加强处方质量和药物临床应用管理， 规范医师处方行为，落实药师对处方审核 ,做好“四查十对”工作与用药咨询、用药指导等相关规定； 定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育； 制定并落实持续质量改进措施。二、大处方规定结合我院实
2、际情况， 有下列情况之一的， 应当判定为大处方 （不包括中药饮片处方）：1.门（急）诊处方口服药费用超过 300 元的； 2.门（急）诊处方注射剂费用超过 300 元的；3.无特殊情况下， 门诊处方超过7 日用量， 急诊处方超过3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的并再次签名的；4.单张门急诊处方超过五种药品未备注原因并再次签名的；5.单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；6.出院带药处方超过7 日用量和（或）费用超过300 元（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）未备注原因并再次签名的；7.病情不需要或随意根据
3、患者要求，超疗程、超剂量用药或开药，使用与疾病治疗无关药物的；8.特殊情况下（如患者确需长期用药）或特殊药品，未经质控科、医务科负责人审核并签字同意的。三、处方的开具、调剂规定1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、 药理作用、 用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。应坚持“因病施治、合理用药”，杜绝大处方的开具。2.药房人员负责处方的审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；对涉嫌大处方应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；认定为大处方的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并及时记录，定期向质控科反馈。四、处方点评规定1.处方点评小组通过随机
4、抽取门（急）诊处方及病区用药医嘱单、病区出院带药单并进行点评，病区用药医嘱单、病区出院带药单以住院病历为依据。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100 张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%且每月点评出院病历绝对数不应少于30 份。，2.对开具大处方的医师及出现大处方的科室进行重点监控，直至不再出现大处方行为。3.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，定期公布处方点评结果，通报不合理处方； 并根据处方点评结果， 对医院在药事管理、 处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。五、处罚规定1、对无正当理由开具
5、大处方的医师，发现一次应责令其改正并予以警告；发现两次扣除 20% 的当月奖金；发现三次扣除 50% 的当月奖金；仍连续两次以上出现大处方限制其处方权。2、对处方监管不力的药剂人员，发现一次责令改正并提出警告，发现两次扣除 20% 的当月奖金；发现三次扣除 50% 的当月奖金；仍连续两次以上出现监管不力的，医院将对其解聘。3、对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，对屡次出现大处方的科室在 2 个月内无任何改进措施的，在科室绩效考核上进行处理。本规定自2016 年 5 月 1 日起实施。医院大处方管理规定（试行）第一章总则第一条 为规范医院处方管理工作， 提高处方质量， 杜绝大处方，促进合理
6、用药， 保障医疗安全，现依据中华人民共和国药品管理法 、卫医管发 201028 号医院处方点评管理规范 (试行 )、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，并结合医院相关规定特此制定。第二条 本规定所指处方， 是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方、急诊处方、医疗机构病区出院带药单、医疗机构病区用药医嘱单。本规定适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。第三条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经
7、济的原则。第二章组织管理第四条由院长、医务副院长、医务办主任、药械科主任成立“领导小组 ”、院长担任组长，全面负责医院内处方的管理。第五条 各科室主任组成 “执行小组 ”，执行小组应履行职责，开展处方规范的教育，每月定期与不定期对处方进行检查。第六条医务办、药械科相关人员组成“监察与点评小组 ”，负责处方的监察与点评工作。第七条 医务办和药械科必须加强对处方的管理， 建立、健全处方管理制度，并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理， 规范医师处方行为，落实药师对处方审核、 发药、核对与用药交待等相关规定； 定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
8、；制定并落实持续质量改进措施。第三章大处方规定第八条结合我院实际情况，有下列情况之一的，应当判定为大处方：(一 )门（急）诊处方口服药费用超过300 元的；(二 )门（急）诊处方注射剂费用超过300 元的；(三 )无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；(四 )为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过 7 日常用量；其他剂型，每张处方超过3 日常用量的；(五 )第一类精神药品注射剂， 每张处方超过一次常用量； 控缓释制剂， 每张处方超过 7 日常用量；其他剂型，每
9、张处方超过3 日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方超过15日常用量的；(六 )第二类精神药品每张处方超过7 日常用量的；(七 )单张门急诊处方超过五种药品的；(八 )单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；(九 )中医处方药物费用超过300 元和（或）用量超过7 日用量的；(十 )出院带药处方超过 7 日用量和（或）费用超过 300 元的（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）；第九条 特殊情况下（如患者确需长期用药） ，由药械科主任（或为药械科主任指定的药械科人员）审核并签字同意后为患者开具取药单据，患者凭单据至收费处缴费后由药库进行
10、发放。第十条 对于某些慢性病（如慢性肝炎） 、老年病或特殊情况下，患者门（急）诊处方超过规定金额的，不视为大处方，但需处方医师注明原因并再次签名。第十一条未在本规定中出现的情况，由“领导小组 ”根据具体情况而定。第四章药师处方调剂规定第十二条具有药师及以上专业技术职务（含执业药师）任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第十三条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第十四条药师应加强管理，做好 “四查十对 ”工作。第十五条药师经审核后，认为处方不合理时， 应当告知处方医师， 请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误
11、，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第十六条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。第十七条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖个人签章。第五章处方监察与点评规定第十八条处方 “监察与点评小组 ”应根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1 ，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率不应少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。第十九条 处方 “监察与点评小组 ”应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方， 并
12、对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。第二十条 处方 “监察与点评小组 ”在工作过程中发现不合理处方，应当及时上报处方 “领导小组 ”。第二十一条 处方监察与点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第六章处罚规定第二十二条 我院对出现大处方且无正当理由的医师， 发现一次责令改正并提出警告， 两次扣除当月奖金 30%，三次立即取消其处方权直至解聘。对出现麻醉药品、 精神药品大处方且无正当理由的医师， 发现一次扣除当月奖金 30%，两次扣除当月奖金 70%，三次立即取消其处方权直至解聘。第二十三条 对大处方监管不力的药师， 发现一次责令改正并提出警告， 两次扣除当月奖金 30%，三次立即取消其处方调剂权直至解聘。第二十四条 对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，两次取消科室年终先进评选资格，对屡次出现大处方的科室在 2 个月内无任何改进追究其科室主任的行政责任。第七章附则第二十五条 本规定所称药学专业技术人员， 是指按照卫生部 卫生技术人员职务试行条例 规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。第二十六条本规定自制定之日起试行。* 医院二月十一
