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1、流行病学调查表姓名:性别:年龄:单位:序号类别否是1近28天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未力天（）无口有口有21天（）；隔离未满142近14天有无澳门地区旅居史：无口有口若有，您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（）3近14天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员：无口有口4追溯日期内有无天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区旅居史或感染者关联轨迹的人员无口有口5近14天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接触者的密切接触者：否 口是口6是否为处于7天居家医学观
2、察的密切接触者：否口是口7是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内：否 口是口8近14天内是否出现过发热（体温37.3C）,且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者：否 口是口9健康码是否为橙码或红码：否口橙 红 10通信大数据行程卡是否为“非绿卡或显示“*或显示“天津市以外地区”否口是口如果是：显示的是非绿卡（）;“*” （）; “天津市以外地区（）11是否已全程接种新冠病毒疫苗：已接种口未接种口如果未完成疫苗接种，原因：本人确认以上情况属实。签字：注：天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区和追溯时间根据国内疫情变化随时调整，可关注“健康天津”公众号或“津云客户端
