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1、肛肠科术后换药西安肛肠医院 陈文平肛肠疾病术后换药技术操作是否得当，直接影响伤口修复的速度，因此 对整个治疗过程起着重要的作用。在众多的教科书中，对换药一节论述 较简，笔者结合临床实践我院实际情况，对术后换药作一讨论。1 创伤的修复生理由于肛肠术后每天排便，肛门局部受到污染，肛肠手术切口属II类切口， 创面呈开放性生长，亦即以II期愈合的方式修复。因而，本文以讨论II 期愈合机理为主。伤口的修复可分为三个阶段：炎症期、纤维增殖期、 上皮覆盖期。全程约11-30 d.1.1 炎症期：炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应。组织因 手术受损伤后，使组织内部环境产生严重破坏，包括出血、血管收缩、 凝
2、血及损伤后坏死组织、脓性细胞等，从而使组织中释放出组胺、激肽、 血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而 产生炎性反应，接着，受创伤组织的刺激、巨噬细胞及粒细胞进入组织 伤口区，分泌蛋白溶酶，溶解坏死组织蛋白，并吞噬坏死细胞及异物， 起到清理创面的作用，为下期纤维组织的生长打下基础。此期约需3-5 d.1.2 纤维增殖期：炎性期过后，创面结缔组织所产生的成纤维细胞 及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织，以肉芽形式在创 面中自下而上、自创缘向中心生长，逐渐填补缺损部，当填满创腔时， 此期则告结束而进入上皮覆盖期。纤维增殖期对愈合创面有着重要作 用。纤维增殖期约需5
3、-20 d.1.3 上皮覆盖期：是通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而达到。 创缘的表皮先向下伸延达到真皮的结缔组织层，然后出现大量的核分裂 和细胞增生。于是，上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入，最后完全 覆盖创面，使创面愈合。此期约需3-5 d.2 肛肠术后换药分期 根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。2.1 早期（坏死组织脱落期）：为术后3-5d,伤口以炎性渗出为主， 此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少 细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感染。原则上，换药以水剂类药物， 用水纱覆盖创面为主，如双氧水冲洗后黄连水或呋喃西林水纱湿敷等， 以起到清洁、渗
4、透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。2.2 中期（肉芽生长期）：为术后第5-20天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤， 故本期应着重保护肉芽组织以免影响创伤的愈合。换药应以油膏类药物 覆盖创面，借以保护新声肉芽，免受外界刺激。此期应尽量少用消毒剂， 因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织作用不利于创面生长。2.3 后期（爬皮期）：为术后第8-25天。伤口创腔已被肉芽组织填 平。创缘上皮细胞向创面中心迁徙，最后覆盖创面，使创口愈合。此期 处理原则：应减少对创面刺激，保护上皮生长，并防止肉芽过长，换药 时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长
5、的纤维膜。施 行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。3 肛肠术后换药的作用及要点3.1 引导患者良性的心理。换药前须重视病人的内在状况和思想状 况，让病人了解换药的目的和意义，向病人说明换药对伤口愈合的重要 性以及换药的操作步骤，并给予安慰和同情，消除病人的一些错误认识 和恐惧或厌恶心理，增加病人对恢复健康的信心并充分发挥其主观能动 性。换药时态度要和蔼、操作要轻柔细致，切不可因病人呻吟、埋怨而 感到厌烦，应避免出现惊奇的声音和表情，以免病人产生恐惧、怀疑和 增加顾虑，实践证明：操作轻柔，不仅能减少患者的痛苦，且使患者易 于接受治疗，操作粗暴，则会出现相反的结果。3.2 伤口的清洗：伤口的清洗一般
6、是以生理盐水清洗，清洗伤口原 则上要有中心向外洗，要把伤口内外分开，洗伤口外面的棉球不能再洗 里面，洗伤口里面的棉球也不能洗伤口的外面，以免内外相互污染。一 般应按自上而下、先里后外的规律清洗伤口，对普通伤口，脓性分泌物 不多者，可不必清洗，对腔道较深较大、分泌物及坏死组织多者，应进 行冲洗。冲洗液可用生理盐水、双氧水及甲硝唑液等，可起到清洁脓性 分泌物、减少伤口表现的细胞及药物的持续消炎杀菌作用。3.3 伤口的观察和处理：在换药时，应善于观察伤口的变化，根据不同 的情况采取不同的措施。对出现全身症状的情况时，不仅对局部处理同 时亦应采取整体的治疗，从而解除妨碍伤口生长的不利因素，保证局部 创
7、面有良好的生长。应清除腐坏组织，去除无活力的组织，减少细菌繁 殖机会，加速愈合过程。对较深较大的伤口，每天换药需用棉签通畅伤 口，并用引流条填充至创底，使其从基底向上生长，防止假性愈合的形 成。对炎性潮红、水肿的肉芽，应以抗菌药物水纱湿敷，通过药液渗透 到肉芽组织中去，起到充分的消炎杀菌作用。对局部循环不良、缺氧的 暗红色肉芽，可用活血消炎药物敷裹，如万花油纱条等，促进局部循环， 改善营养状况，从而促进组织修复。对新生健康肉芽应加以保护，表面 覆盖凡士林油纱即可，勿予过多刺激，使局部安静，以免受损及感染。 对生长不均匀及过长的肉芽，应予修剪，以免影响创面引流及上皮覆盖 困难。4 特殊伤口的处理
8、4.1 高位肛瘘挂线切口的处理：高位复杂性肛瘘一般都采取挂线治 疗。在术后换药有一定难度。对这类伤口的处理，目的是及时清除胶线 引流出来的分泌物及切割出的组织残渣，并防止创面基底过早愈合及胶 线上方组织的假愈合。因此，换药时要尽量暴露创面的同时，清洁胶线 上下创面，松动胶线，使分泌物尽量排出，并于创底及胶线上方填充凡 士林纱，使创面不致过早粘合而成桥形愈合。对感染严重，分泌物较多 的肛瘘术创，应用冲洗来清洁创面，使创面清洁、通畅，为胶线脱落后 的组织生长打下良好的基础。4.2 复杂肛瘘旷置管道的处理：其机理主要是通过主管道原发灶清 除后，支管粘连，坏死组织吸收而达到愈合的目的。因此，对感染较轻
9、、 腔小、坏死组织少的旷置管道，在术后48h，便可拉出旷置水纱。对旷 置管道稍加按压即可，不能对旷置管口过多刺激，不可在管道内涂入油 膏，以不利于管道的粘连。亦不宜冲洗管道，因灌洗后药液留在伤口内， 非但无益，反会刺激腔道影响粘连，甚则渗至正常组织中引起刺激或造 成感染。对感染较甚、腔道坏死组织多的旷置管道，在术后48h拔掉旷 置水纱后，可对旷置管道冲洗2-3 天，以清除坏死组织及腔内细菌，是 感染降至最低限度，消除管道粘连愈合的不良因素。但是，冲洗后，应 尽量将冲洗液吸排出来，免于腔内刺激组织。以后每天换药只需对旷置 管道稍加按压即可，不要过多地刺激，影响粘连愈合。5 换药中的操作误区 杜绝
10、“三猛”的错误操作，“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”。“三 猛”可使伤势加重而经久不愈，并可增加患者的不适感，在临床换药中 应予杜绝。5.1 猛擦：不仅指擦洗时用力过大，也指擦拭遍数过多。猛擦不仅 会损坏新生的组织，且增加患者的痛苦，使患者对换药产生厌恶感；同 时，因过大刺激，易使肉芽组织产生水肿。因此，清洁伤口时动作须很 轻，既使创面清洁，又不致新生组织受损。5.2 猛捅：是指处理伤口时往肛内或伤口，用力过大或次数过多地 擦捅，刺激及损伤伤口内新生组织，甚至流出鲜血。因此，在换药时应 充分暴露创面，不能往肛内乱擦捅，要顺应患者肛门舒缩规律轻柔地探 入使药物到达创面。对肛裂、肛瘘术后通畅创面时
11、，需沿创底，与切口 平行探入。当遇到肿胀有阻力时，可先避开切口有肛门探入，再将探针 压制创底，有内而外抽出即可。5.3 猛塞：指填充创腔时太深太紧，导致引流不畅、循环受阻以防 碍伤口自底部向上生长。因此，填充物到达创底应自然填入，不松不紧 为宜。不能用力猛填猛塞，甚至硬撑使伤口变形，造成人为损伤。6 我院肛肠术后换药的特点6.1生肌系列外用药物 依据中医辨证，根据其在术后创面修复各个分期应用的先后次序，分为 生肌1-5号，生肌一号主要应用于坏死组织脱落期，具有清热解毒，去 腐生肌之功效；生肌二号主要用于肉芽生长期，有收敛止血，生肌促愈 之功；生肌三号主要用于肉芽修复期和表皮爬行期；生肌四号主要
12、用于 各期肉芽组织的水肿、生长缓慢；生肌五号主要用于换药前的熏洗，加 快坏死组织的脱落，因其富含珍稀药物成分，对创面新生组织具有良好 的营养作用，是创面修复后期首选药物。6.2激光照射在术后换药过程中，我们常使用的是He-Ne激光和半导体激光。6.2.1 He-Ne激光 He-Ne激光局部照射，使局部组织血管扩张，血 流加快，血液和淋巴循环改善，代谢增加；激光对组织的刺激与免疫作 用，还可以使机体代谢加强，RNA、DNA成纤维细胞和糖原数量增加，促 进胶原细胞形成，激活皮肤氧化还原过程，促进创口组织修复及上皮生 长。6.2.2半导体激光根据曼迪森（MDC）半导体激光的生物学特性，结合弱激光的镇
13、痛机理研究效果，可以认为，其镇痛效应，是通过多种途 径相互联系来实现的。生物组织受半导体激光照射后，组织内镇痛物质， 即吗啡样物质释放，局部5-羟色胺的含量降低，末梢神经兴奋性也降低。 这些因素综合作用，产生镇痛效果。6.3 CXZ智能超声熏洗治疗仪 熏洗疗法是一种较常见的理疗方法。中医认为熏洗疗法具有疏通腠理、解毒消肿、活血通络、行气止痛、驱 风燥湿、杀虫止痒及促进肉芽组织生长，利于创面愈合之功效。现代医 学认为熏洗疗法的原理主要由三个方面：药物治疗作用：在熏洗过程 中，药物直接作用于病变部位，药液中的有效成分可透过皮肤或创面的 肉芽组织吸收而发挥药力作用。温通经络作用：温热蒸汽和药液的熏
14、洗使局部经络得到温通，增加局部血运，增强局部组织的抗病能力，使 局部功能改善和恢复。局部清洁作用，达到控制病变，减少不良刺激， 促进创面修复愈合。换药前的超声熏洗可以缓解患者对换药的恐惧情绪，根据辨证分型灵活 采用硝矾洗剂、湿疹洗剂、三黄汤、祛毒汤等多种外用熏洗药物，有效 的减少术后疼痛、瘙痒、水肿等并发症，促进伤口愈合。7 体会术后换药要有科学性。引导患者进入良性心理，使患者了解换药对愈合 的意义，取得患者的配合，是十分重要的因素。熟练掌握换药的操作技 术，细心的观察并根据不同的局部情况，按照创面生长愈合的生理规律 采取相应的处理手段，将换药疗程科学地分为三期可更有效地使创面正 常生长。早期以清洁、引流、消炎为主，常使用水剂换药以起到吸附、 引流、渗透、消炎作用；中期以保护新生肉芽组织为要，防止过多地刺 激肉芽组织，以免影响生长；后期换药以少动、间断性为特点，让创面 有一个良好的生长环境。间断性换药不仅能让创面正常生长，而且有加 速陈旧创面愈合的作用。肛肠术后换药的最高境界即就是为伤口提供一个接近生理的环境！
