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1、附件 3 ：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称 无锡市第四人民医院 申请技术冠心病介入诊疗技术 技术类别二类医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门江苏卫生厅 申请日期2013年9月江苏省医院协会制填报须知一、本省辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能 力技术审核办法第二、八、九和二十七条规定，申请医 疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请 书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表 达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊 将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业 范围（专业）与规范要求一致，并经卫生行政部
2、门注 册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式 四份，用 A4 纸打印，于左侧装订成 册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申 请书）。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公 章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包 括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证 等）复印件；（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、 单位、职业、职务、职称）等；（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风 险防范预案；（六）省卫生厅要求的其他相关材料。六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单 位公章（省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本
3、情况医院类另u综合性医院医院性质非营利性公立医院医院等级及评（复）审日期三级甲等综合性医院执业地址惠河路200号总占地面积3 5 2 2 6 m 2制位数 编床1145实际开 放床位 数1 145开放床位与总 建筑面积比 （M 2 / 床）6 6. 1服务地域 范围、人 口数服务地域范围：无锡及其周边城市、人口数：400 600 万人员编制数1076现有工作人员总 数1241卫技人员占现 有人员总数百 分比（）8 7. 5 6开放床位与卫 技人员比（人/ 床）1 : 0. 95开放床位与临 床、医技医生 比（人/床）1:0. 52开放床位与护 理人员比（人/ 床）1 : 1. 04年门诊人次（
4、申请前一 年，下同）742813年出院人次数3 02 3 1开放床位使用 率（）9 2. 6开放床位周转 次数（次/年）3 4. 1专科级别审批部门审批时间1、心胸外科2007 年省级重点专科江苏省卫生厅2、肿瘤科200 1 年省级重点专科江苏省卫生厅3、麻醉科2000 年省级重点专科江苏省卫生厅全院临床重点 专科（或学4、放射治疗科2010年4月省级重点专科江苏省卫生厅科）情况（包 括：专业、级 别、审批部门5、妇产科2012年10月省级重点专科江苏省卫生厅与时间等）6、核医学科2012年10月省级重点专科江苏省卫生厅7、普通外科2012年10月省级重点专科江苏省卫生厅8、检验科2012 年
5、市级重点专科无锡市卫生局9、耳鼻咽喉科 生局 2012年市级重点专科建设单位 无锡市卫10、放射介入科 局2012年市级重点专科建设单位 无锡市卫生与申请技术相 应的诊疗科目 名称与登记情 况相应诊疗科目登记情况：预防保健科/内科：呼吸内科专业；消化内科专业；神经 内科专业；心血管内科专业；血液内科专业；肾病学专 业；内分泌专业；免疫学专业/外科：普通外科专业；神 经外科专业；骨科专业；泌尿外科专业；胸外科专业；心 脏大血管外科专业；整形外科专业/妇产科：妇科专业； 产科专业；计划生育专业；生殖健康与不孕症专业/妇女 保健科/儿科：新生儿专业/小儿外科/儿童保健科/耳鼻 咽喉科/眼科/口腔科/
6、皮肤科：皮肤病专业；性传播疾病 专业/医疗美容科：美容外科；美容牙科；美容皮肤科/ 传染科/肿瘤科/急诊医学科/麻醉科/疼痛科/重症医学科 /医学检验科：临床体液、血液专业；临床微生物学专 业；临床化学检验专业；临床免疫、血清学专业；临床细 胞分子遗传学专业/病理科/医学影像科：X线诊断专业； CT诊断专业；磁共振成像诊断专业；核医学专业；超声 诊断专业；心电图诊断专业；脑电图及脑血流图诊断专 业；神经肌肉电图专业；介入放射学专业；放射治疗专业 /中医科/中西医结合科相应科室设置情况：预防保健科、内科（包括神经内科，肾内科，风湿免疫 科，呼吸内科，心血管内科，消化内科，内分泌科，血液 科）、外
7、科（包括普外科，神经外科，泌尿外科，骨科， 整形外科，心胸外科，血管外科）、妇产科（包括产科， 妇科）、儿科（包括新生儿科、小儿内科）、小儿外科、 眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科、急诊医学 科、康复医学科、麻醉科（AICU）、检验科、病理科、 医学影像科（包括X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊 断、核医学、超声诊断、心电诊断、脑电诊断、介入科、 放射治疗科）、中医科、中西医结合科、疼痛科、重症医 学科、特需病房、体检中心、PET/CT诊疗中心与申请技术相 应的科室设置 与筹备、组织 情况心血管内科设置于1 987年，目前为独立病区，43张床 位，其中有CCU床位6张，中心监护。有专门的
8、血管造影室（导管室），配备1000mA的 心血管造影机，有主动脉内球囊反搏器，配备能够进行 心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸 引器等必要的急救设备和药品。有存放导管、导丝、造影 剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登 记保管。配备八导联以上（含八导联）的多导电生理仪。目前有3位医生取得卫生部冠心病介入诊疗准入资 质。我科自1 998年开始开展冠心病介入诊疗技术，目 前常规开展急诊PCI、左主干病变、分叉病变、CT0等病 变的介入治疗。近3年来，开展冠心病介入诊疗手术2000余 例，其中介入治疗（PCI）近800例。在无锡地区冠心病 介入诊疗术总数量位居第二。二、相
9、关学科基本情况（一）工程负责人姓名陈风性别男出生年1 967-月12所在岗位心血管内科学术任职无锡医学会心血管 学组委员无锡市医疗事故鉴 定专家库成员毕业学校徐州医学院学 历大学本科学位学士专 业心血管内科专长心血管病介入治疗工作年限23年相应技术工作年限1 5年职 称主任医师获得职称时间2011-101. 何时何地开始从事本工程的专业工作1 997年徐州医学院第二附属医院开始从事冠心病介入诊疗技术2. 本工程专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情 况2000年南京市 第一医 院陈绍良200100个人专业工作简述（含主要科技成就）：1、199 0年7月至2002年3月
10、：徐州医学院第二附属医院心内科工作2、1 996年3月至1 997年2月：江苏省人民医院心脏科进修3、2000年3月至2000年9月：南京市第一医院进修冠心病介入治疗4、2002年3月至今：无锡市第四人民医院心内科工作5、1 999年冠心病介入治疗工程获市级科技进步三等奖6、2006年冠心病联合基因型及其与环境因素相互作用的研究获市 科技进步二等奖。7、2009年个人获卫生厅首批冠心病介入诊疗及心脏起搏器准入资质。8、2008年我院获准予开展心血管疾病介入诊疗技术医院：冠心病介入 诊疗及心脏起搏器技术（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）学 历 结 构总人数博士硕士本科专科及以下10
11、0550主 要 人 员 情 况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年 限过云峰男3 8 岁本科主治医师心内科1 1咼长征男4 2 岁硕士副主任医 师心内科15陈彩萍女4 8 岁本科主任医师心内科25以 A、 B、C 标记 ）参与该 技术 工程主要 人员 简况 A姓名过云峰职务无专长心血管病介入治疗学术任职无联系电话电子邮箱frank- aromedmail. com. c n1. 何时何地开始从事本工程的专业工作2002年5月无锡市第四人民医院2. 本工程专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例 数操作例 其他需说明情况20 10.08201 1.02南京市第一医院陈绍良5862843.专业工
12、作简述（含临床实践、教案和主要科研情况）：2000年起至今在无锡市第四人民医院工作2002年起从事心血管内科工作2 00 7年聘为主治医师2008年3月-2009年9月在南京市第一医院进修冠心病介入治疗2010年8月-2011年2月在南京市第一医院参加卫生部冠心病介入资质培 训2012年6月通过卫生部心血管专科准入及冠心病介入准入考试2013年8月取得卫生部冠心病介入资质参与该 技术 工程主要 人员简 况 B姓名咼长征职务主任助理专长心血管病介入治疗学术任职无锡医学会心血管学联系电话组委员电子邮箱592664606qq. com1. 何时何地开始从事本工程的专业工作1 999年淮北矿业集团公司
13、总医院从事冠脉介入工作。2. 本工程专业培训（进修）情况时间地点指导医 师参与例 数操作例数其他需说明情况201 1. 0320 12. 03上海长海医院郑兴6832853.专业工作简述（含临床实践、教案和主要科研情况）：1 99 5. 0 7-2000. 0 1淮北矿业集团公司总医院心血管内科住院医师2 00 0. 03-2 00 1. 03上海仁济医院心内科进修2 00 0. 0 1 -2002. 0 6淮北矿业集团公司总医院心血管内科主治医师2 00 2. 0 8-2005. 06泸州医学院心内科硕士研究生2 00 5. 08-2 00 8. 05无锡市第四人民医院心内科主治医师2 00 5. 08-至今无锡市第四人民医院心内科副主任医师2 0 1 1. 03-2 0 1 2. 03上海长海医院冠脉培训基地培训20 1 2. 04通过卫生部心血管专科准入及冠心病介入准入考试2 0 1 3. 08获得卫生部冠心病介入资格参与该 技术 工程主要 人员 简况 C姓名陈彩萍职务无专长心血管病介入治疗学术任职无联系电话电子邮箱wxchencp163. com1. 何时何地开始从事本工程的专业工作200 0年3月无锡市第四人民医院从事冠脉介入工作。2. 本工程专业培训（进修）情况时间地点指导医师
