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贫困生助学金申请表建安小学 六 年 三 班 2012年11月8日姓 名李晗瑞性别男出生年月2001.10.9(照片)家庭住址革新六组监护人姓名李岳令监护人与其关系 爷爷家庭情况父母姓名父母单位联系电话董影无13766071244家庭年收入7800人均年收入2600主要收入来源种地 申请理由我是六年三班李晗瑞,今年12岁,家住在革新六组,爸爸在我5岁时意外事故去世了,妈妈也重组了另外的家庭,我一直和爷爷奶奶生活在一起,现在爷爷奶奶年岁已高,无更多的经济来源,在学校里我也省吃俭用,尽量减少爷爷奶奶的生活负担。因此,我特申请贫困生助学金,恳请学校领导批准。申请人: 李晗瑞 2012 年 11 月8 日班级意见经调查上述情况属实,同意批准班主任:杨雪楠 2012 年 11 月 8 日