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1、2014年伤口、造口、失禁护理小组培训考核试题1、压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能，而引起的组织破损和坏死。2、可疑的深部组织损伤的临床特点为变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕 迹象。3、不可分期压疮的临床特点为失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂 皮剥落，才能确定真正的深度和分期。4、1期压疮敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。5、1期压疮处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。6、11期压疮处理原则：防止水泡破裂、保护
2、创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦防止破裂，促进水泡自 行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。7、m-w期及不可分期压疮处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。8、摩擦力和剪切力的管理：床头抬高不得超过30，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者。9、营养管理：营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立 危险因素，增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素。10、W期压疮病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼。临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等组织的广泛 性破坏，常常有潜行或窦
3、道。11、长期卧床病人汗液中的盐分及含氮物质常存留在皮肤上，和皮脂、皮屑、灰尘、细菌结合粘于皮肤表面，刺 激皮肤使其抵抗力降低，易致各种感染。12、尿失禁，是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。13、大便失禁是指肛门括约肌失去对粪便和气体排出的控制能力，气体、液体和固体粪渣不由自主地排出肛门。14、大便失禁的原因：胃肠道疾患；神经源性；结肠、直肠及肛门疾病；外科损伤。15、皮肤护理的目的：收集流出物、保护皮肤、治愈创面、预防感染、收集臭味。16、失禁性皮炎的外在原因：皮肤潮湿、老化因数、微生物因数、清洁因数、ph值改变。17、危重病人失禁性皮炎的常见原因：严
4、重的腹泻；下消化道出血；大量使用胃肠动力药或因治疗需要使用缓泻 剂；肛门括约肌松弛；护理方面的原因。18、失禁性皮炎预防五大护理措施：保持通风、隔离防护、皮肤清洁、纸尿裤选择、教育。19、常见的造口并发症有：出血、缺血坏死、皮肤黏膜分离、水肿、狭窄、回缩、脱垂、肉芽肿、造口肠痿。20、如胃肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，可用棉球或纱布稍加压迫止血，或用1%。肾上腺素 溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷。21、轻度造口缺血坏死临床表现：造口边缘暗红色或微呈黑色范围不超过造口黏膜外1/3，尚未有分泌物增多 和异常臭味，造口皮肤无改变。22、中度造口缺血坏死：造口黏膜外中2/3呈紫黑
5、色，有分泌物和异常臭味，但造口中央黏膜仍呈淡红色或红 色。用力摩擦可见黏膜出血。23、造口出血的原因：早期手术时止血不足；肠系膜小动脉未结扎或结扎脱落；患者凝血功能障碍（放疗 或化疗后血小板过低）；肿瘤；门脉高压；应激性溃疡等。24、造口缺血坏死护理要点：术后选用透明造口袋；密切观察造口血运；造口黏膜暗红或紫色时拆除 造口周围的碘仿纱布，解除一切压迫；使用生物频谱仪照射伤口，每一天2次，每次30分钟。25、可用棉签探查皮肤黏膜分离的深度，若表浅者可用护肤粉，防漏膏保护分离部分，若分离范围大及深，生理 盐水清洗后，给予海藻类敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部分，再贴造口袋。一般23天更换
6、一 次分离处敷料及造口袋。26、水凝胶敷料作用机制：高渗透性，有效水合，促进伤口坏死组织的自溶，有效清除坏死组织缩短愈合时间， 减少感染机会。27、高渗盐清创敷料作用机制：吸收渗出物，细菌和坏死组织、通过高渗透的作用起到清创效果。28、藻酸盐敷料作用机制：吸收渗液、和伤口渗出液接触形成一层凝胶、促进形成湿性愈合环境。29、藻酸盐敷料适应疾病：感染伤口、窦道引流、清创后出血的伤口、脂肪液化的伤口、肛痿术后及鼻窦手术后 换药，如：压疮、下肢溃疡、供皮区、术后二级伤口敷料。30、吸收性软聚硅酮泡沫敷料普通型适用于少量至中量渗出液的伤口、有边型适用于中量至大量渗出液的伤口。31、肠造口：指因治疗需要，
7、把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝于腹壁切口上以排泄粪便或尿液。根据目的分为 排泄粪便的肠造口术和排泄尿液的肠造口术。32、需要进行肠造口手术的疾病有低位的直肠癌、肠外伤、肠坏死、肠梗阻、吻合口漏、膀胱肿瘤、巨结肠、小 儿先天性肛门闭锁等。33、理想造口用品需具备的功能：妥善收集造口排泄物、皮肤保护功能、佩戴舒适、方便、隐蔽、具有隔臭功能、 便于造口观察、费用经济。34、清洗造口时宜使用温水清洗，不要使用酒精、碘酒等消毒用品，使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭，防止用 力过猛，损伤皮肤表皮。35、术后早期胃肠功能恢复前：选择一件式或两件式无碳片的白色透明袋。36、术后后期胃肠功能恢复后：选择半透明或不
8、透明的一件式或两件式造口袋，带碳片、有排气、防臭功能的造 口袋。37、造口袋的种类有：开口袋、闭口袋、平面、凸面透明、不透明。38、造口脱垂选用一件式造口袋、造口狭窄选用两件式造口袋、造口皮肤黏膜分离：选用两件式造口造口旁疝： 选用造口底盘柔软一件式造口袋。39、造口回缩选用凸面底盘的造口袋、过敏性皮炎更换另一系列造口用品袋。40、乙状结肠造口：术后早期造口有不同程度水肿，粪便稀薄，宜选用一件式透明造口袋。案例分析题实例分析1病史：女，11岁，左股骨骨肉瘤术后放化疗伴双肺转移，因骶尾部压疮就诊于门诊。患儿因长期放化疗治疗，进食困难，极度消瘦，体重30KG，大小便失禁，长期卧床，全身疼痛。骶尾部
9、可见一9X5cm，深达肌肉层的压 疮，伤口渗出液为大量，臭味，脓性分泌物触碰易出血。提问：1. 压疮分期？2. 分析引起压疮的主要因素，影响伤口愈合的全身及局部因素？3. 制定伤口护理方案？答：1. 伤口评估：W期压疮全身因素：长期放化疗治，营养不良，大小便失禁，长期卧床，全身疼痛。局部评估：骶尾部可见一9cmX5cm； 25%黄色组织（正常筋膜，非坏死组织），75%红色组织；伤口有大量渗液，有感染伴有脓性分泌物及臭味。2. 处理方法：伤口局部处理：清创：盐水清洗伤口一内层敷料：藻酸盐银离子敷料（抗感染，促进肉芽组织生长，吸收渗液） 一外层敷料：棉垫或泡沫敷料（管理伤口渗出液）全身护理：心理护
10、理，加强营养，定时翻身，避免继续受压；指导患者及家属。实例分析 2病史：男，69岁，患肺癌三年，规律化疗12次，最后一次化疗为今年9月。出院后患者在家长期卧床，营养 状况差。本次因压疮再次入院。查体见尾骶部约8X12cm皮肤缺损，创面周围皮肤水肿，大量渗液，味臭。提问：1. 压疮分期？2. 分析引起压疮的主要因素，影响伤口愈合的全身及局部因素？3. 制定伤口护理方案？答：1、伤口评估：不可分期卧床，营养状况差。局部评估：尾骶部约8X12cm皮肤缺损，伤口为75%黄色，25%红色，创面周围明显红肿， 大量渗液，味臭，提示局部感染。2.处理方法：伤口局部处理：清创：盐水清洗伤口，保守性锐器清除坏死组织一内层敷料：藻酸盐银离子敷料 （抗感染，促进肉芽组织生长，吸收渗出液）一外层敷料：棉垫（管理伤口渗出液）全身护理：心理护理，加 强营养，定时翻身，避免继续受压；指导患者及家属。
