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1、建设工程程安全监监督备案案说明1、建设设工程安安全监督督备案申申报表三三份。2、建设设工程开开工安全全生产条条件审查查表两份份。3、施工工企业安安全生产产许可证证、项目目经理、安安全员考考核合格格证、特特种作业业人员操操作资格格证复印印件一份份，需提提供原件件。4、安全全措施费费存款凭凭证一份份。5、安全全措施费费使用计计划两份份。6、工伤伤保险或或意外伤伤害险收收据复印印件一份份。7、审核核通过的的专项施施工组织织设计方方案两份份。8、建设设、勘察察、设计计、施工工、监理理等单位位及项目目负责人人等主要要管理人人员一览览表两份份。9、危险险性较大大分部分分项工程程清单、施施工现场场周边环环境
2、及地地下设施施交底情情况两份份。10、拟拟使用起起重设备备规格、数数量，登登记证复复印件两两份。需需提供原原件。11、建建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人安安全生产产承诺书书三份。（安安监机构构、建设设单位及及个人各各执1份份）12、临临时设施施规划方方案和已已搭建情情况、现现场施工工平面布布置图两两份13、施施工合同同第一部部分（即即双方签签字盖章章部分）复复印件一一份。14、以以上所有有内容一一份按照照上面顺顺序装订订成册胶胶封，其其余的散散件。监督备案案号：建设工程程安全监监督备案案申报表工程名称称： 松松原市宁宁江区人人大办公公楼维修修工程建设单位位
3、：松原原市宁江江区人大大办公室室党委会会办公室室（盖章章）申报日期期：20016年年7月112日 吉林省住住房和城城乡建设设厅制工程概况况及备案案内容工程名称 松原市宁宁江区人人大办公公楼维修修改造工工程工程地址址宁江区文文化路11号结构形式砖混工程投资资98万元建筑面积14500m2地下层数层地下深度度m地下面积m2地上层数3层地上高度度11.11m地上面积m2计划开工日期20166年7月月15日日计划竣工工日期20116年99月330日日市（县） 建 设设 行 政 主主 管 部 门门备案备 案 内 容容核查情况况建设工程程开工安安全生产产条件审审查表施工企业业安全生生产许可可证、项项目经理
4、理、安全全员考核核合格证证、特种种作业人人员操作作资格证证复印件件（出示示原件核核对，封封存项目目经理、安安全员证证件至工工程结束束）安全措施施费存款款凭证（出出示投标标书或施施工合同同核对）安全措施施费使用用计划工伤保险险或意外外伤害险险收据复复印件（出示原件核对）审核通过过的专项项施工组组织设计计方案建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理等单单位及项项目负责责人等主主要管理理人员一一览表危险性较较大分部部分项工工程清单单、施工工现场周周边环境境及地下下设施交交底情况况拟使用起起重设备备规格、数数量，登登记证复复印件（出出示登记记备案证证核对）建设、勘勘察、设设计、施施工、监监理单位位法定代代
5、表人及及项目负负责人安安全生产产承诺书书临时设施施规划方方案和已已搭建情情况，现现场施工工平面布布置图其它需要要备案材材料承办人：（签字）单位负责人：（签字）审查结论论：市（县）建建设 行政主管管部门（公公章） 此表一式三份：建设单位一份，安全监督站一份，办理施工许可一份。年 月 日 建设工程程开工安安全生产产条件审审查表工程名称称：松原原市宁江江区人大大办公楼楼维修改改造工程程 建设单单位：松松原市宁宁江区人人大常委委会办公公室施工单位位：松原原市城懿懿建设工工程有限限公司 项目目经理：宋江良良监理单位位：松原原市建设设项目咨咨询管理理有限公公司 项项目总监监：盛国国录序号审 查 内 容容审
6、查意见见1各方项目目安全生生产责任任体系建建立情况况。各方方是否按按规定建建立了安安全生产产管理机机构，并并按规定定配备专专职安全全生产管管理人员员。监理理和施工工单位项项目负责责人、专专职安全全生产管管理人员员是否取取得安全全生产考考核合格格证书，并并在有效效期内。2施工现场场消防安安全管理理情况。3施工现场场安全生生产管理理制度建建立情况况4特种作业业人员持持证上岗岗情况。5是否按规规定编制制了施工工组织设设计、专专项方案案是否有有计划是是否审批批6施工现场场三区分分离情况况。7进入施工工现场的的机械设设备情况况及操作作规程8施工现场场“三通一一平”、“施工标标牌”等设置置情况9施工现场场
7、围挡、大大门、道道路、临临时设施施等是否否符合规规定要求求10是否针对对性地制制定了工工程项目目安全生生产事故故应急救救援预案案11外电防护护情况12其它事项项自查结论论：建设单位位项目负负责人：建设单位位（公章章） 年 月 日 施工企业业安全生生产许可可证复印印件项目经理理、安全全员考核核合格证证特种作业业人员操操作资格格证复印印件安全措施施费存款款凭证（复印件件粘贴此此处）安全措施施费使用用计划一、安全全防护生生产1、安全全防护资资料的编编制、安安全防护护警示标标志的购购置及宣宣传栏的的设置；2、“三三宝”、“四口”、“五临边边”防护的的费用；3、施工工安全防防护用电电的费用用，包括括电箱
8、标标准化、电电气保护护装置、外外电防护护措施；4、起重重机、塔塔吊等其其中设备备（含井井架、门门架）及及外用电电梯的安安全防护护措施（含含警示标标志）费费用及卸卸料平台台的临边边防护、层层间安全全防护门门、防护护棚等设设施费用用；5、建筑筑工地起起重机械械的检验验检测费费用；6、施工工机具防防护棚及及其围栏栏的安全全防护保保护设施施费用；7、施工工现场安安全防护护防护通通道的费费用；8、工人人的防护护用品、用用具购置置费用；9、消防防设施与与消防器器材的配配置费用用；10、电电气保护护、安全全防护着着迷设施施费；11、其其他安全全防护防防护措施施费用二、文明明施工1、大门门、五牌牌一图、工工人
9、胸卡卡、企业业标识的的费用；2、砌筑筑围墙、道道路硬化化及建筑筑物内临临时便溺溺设施费费用；其其他施工工现场临临时设施施的装饰饰装修、美美化措施施费用；3、现场场生活卫卫生设施施费用；符合卫卫生要求求的饮水水设备、淋淋浴、消消毒等设设施费用用；生活活用洁静静燃料费费用；防防煤气中中毒、防防蚊虫叮叮咬等措措施费用用；4、施工工现场操操作场地地的硬化化费用；5、现场场污染源源的控制制、建筑筑垃圾及及生活垃垃圾清理理外运、场场地排水水排污措措施的费费用；市市政工程程防扬尘尘洒水费费用；6、现场场绿化费费用、治治安综合合治理费费用、现现场电子子监控设设备费用用；7、现场场配备医医药保健健器材、物物品费
10、用用和急救救人员培培训费用用；8、用于于现场工工人的防防暑降温温费、电电风扇、空空调等设设备及用用电费用用；9、现场场施工机机械设备备防噪音音、防扰扰民措施施费用；10、其其他文明明施工措措施费用用。（注：此此为基本本项目，应应按工程程实际列列支项目目和费用用明细）工伤保险险或意外外伤害险险收据（保单、收收据复印印件粘贴贴此处）专项施工工组织设设计方案案建设各方方责任主主体人员员基本情情况汇总总表建设单位名 称松原市宁宁江区人人民代表表大会常常务委员员会办公公室地 址松原市宁宁江区文文化路11号法定代表表人伊赛鹏组织机构构 代代码证0135551009-88项目负责责人伊赛鹏联系电话话1394
11、4382250998勘 察 单 位位名 称地 址法定代表表人组织机构构 代代码证项目负责责人联系电话话设 计 单 位位名 称吉林省中中天建筑筑规划设设计研究究有限公公司地 址长春市安安达街5508号号 旺旺座国际际法定代表表人张德民组织机构构 代代码证项目负责责人梁励园联系电话话04311-88858555066监理单位名 称松原市建建设项目目咨询管管理有限限公司地 址松原市松松原大路路建设大大厦后三三楼资质等级级乙级资质证书书号E222200117722法定代表表人程仁组织机构构 代代码证7404490772XQQ项目总监姓 名程仁联系电话话04388-211374430资格证书书号2200
12、024004总监代表姓 名联系电话话资格证书书号监理单位位监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号施工总承包单位名 称松原市城城懿建设设工程有有限公司司地 址松原市宁宁江区民民主街组织机构构代码证证5597790998X安全生产产许可证编编号吉JZ安安许证字字2001600442044资质证书书号D322200444355资质等级级建筑施工工总承包包叁级法定代表表人或委托负责责人周艳波安全考核核证号吉建安AA(20016)000008119企业技术术负责人人雷文慧安全考核核证号吉建安AA（20011）0000114100企业分管管安全负负责人周艳峰安全考核核证号吉建安AA(20016)000007662项目经理理姓 名宋江良联系电话话13899495580558资格等级级及证书号号二级安全考核核证号吉建安BB（20016）0000116977项目技术术负责人人雷文慧安全考核核证号吉建安BB(20016)0000
