《五官科病历模版下唇CAA》由会员分享，可在线阅读，更多相关《五官科病历模版下唇CAA（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠) 主诉：下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余。 现病史：患者于XXXX年X月无明显诱因出现下唇中部包块，约黄豆大小，突出于唇部皮肤，不伴疼痛，未行特殊治疗。包块逐渐生长，于XXXX年X月时约鸡蛋大小，表面无破溃，影响进食，遂于当地卫生所行包块切开引流，自述其内见少许脓液，在当地诊所给予
2、局部处理后伤口一直未愈合，并出现淌血、疼痛及火辣感，疼痛呈持续钝痛，发作无规则，每次发作约持续1小时左右，可自行缓解。在当地人民医院治疗（具体不详）无缓解，故于今来我院门诊，门诊以“下唇鳞癌”收入院。起病以来精神一般，饮食尚可，无盗汗高热，大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。“青霉素”过敏，否认食物过敏史；无手术、外伤史；无输血及使用血制品史；免疫接种史不详。 个人史：生长于原籍。务农，无疫水及疫源地接触史；吸烟，20支/天X20年。已婚，育有二女一子，爱人及子女均健康。 家族史：否认家族遗传病史。否认家族中有类似疾病患者。 体 格 检 查 T 36.5 P
3、 68 次/分 R 22 次/分 BP 12.7/9 Kpa。发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。头无畸形，眼睑无水肿下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。口腔颌面部检查见专科情况。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛.颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（），双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率68次/分，律齐，各
4、瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动无障碍，各肌群肌力及肌张力无异常。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。 克氏征（）、布氏征（），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。口腔专科情况: 面部左右对称，开口度正常，张大则引起下唇疼痛。下唇有一4 cm2.5cm2 cm大小包块，向前下突出，突起呈菜花状,边界尚清，质硬，固定不活动，压痛（+）,表面糜烂破溃，有红色肉芽组织及脓性分泌物，触之能出血，并有恶臭。伸舌居中，运动自如。口腔内粘膜无明显异常，双侧腮腺、扁桃体-。左颌下可扪及1 cm1 cm1 c
5、m大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。右颏下可扪及3cm3 cm4 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。检验及其它检查暂缺。 最后诊断： 初步诊断： 下唇鳞癌伴左颌下及颏下淋巴结转移 下唇鳞癌伴左颌下及 颏下淋巴结转移 XXX 签名：XXX XXXX/XX/XX 病 程 记 录XXXX/XX/XX XX：XX患者XXX，X性，XX岁，于XXXX年X月XX日XX：XX入院。病史特点为： 1、患者X年X性，起病无明显诱因，病情发展迅速。 2、主要症状为：下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余。3、查体：面部左右对称，开口度正常，张大则引起下唇疼痛。下唇有一4 cm2.5cm2 cm大小
6、包块，向前下突出，突起呈菜花状,边界尚清，质硬，固定不活动，压痛（+）,表面糜烂破溃，有红色肉芽组织及脓性分泌物，触之能出血，并有恶臭。伸舌居中，运动自如。口腔内粘膜无明显异常，双侧腮腺、扁桃体-。左颌下可扪及1 cm1 cm1 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。右颏下可扪及3cm3 cm4 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。4、患者有20年吸烟病史，约20支/日。 检验及其它检查：暂缺诊断分析 ：1、患者X年X性，起病无明显诱因，病情发展迅速。2、主要症状为：下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余。3、查体：面部左右对称，开口度正常，张大则引起下唇疼痛。下唇有一4 cm2
7、.5cm2 cm大小包块，向前下突出，突起呈菜花状,边界尚清，质硬，固定不活动，压痛（+）,表面糜烂破溃，有红色肉芽组织及脓性分泌物，触之能出血，并有恶臭。伸舌居中，运动自如。口腔内粘膜无明显异常，双侧腮腺、扁桃体-。左颌下可扪及1 cm1 cm1 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。右颏下可扪及3cm3 cm4 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。4、患者有20年吸烟病史，约20支/日。 初步诊断 下唇鳞癌伴左颌下及颏下淋巴结转移诊疗计划：（1）完善三大常规、肝肾功、心电图、胸片等检查。 （2）请上级医师指导治疗。 （3）抗感染治疗、对症治疗。 XXXXXXX/XX/XX
8、 XXX主治医师查房记录 患者精神饮食尚可，体温正常，述下唇部疼痛、不适。XXX主治医师查房，听取病史汇报，认真查体后同意目前诊断，指示完成术区活检，给予消炎、止痛药，完善各项术前检查。已执行。 XXXXXXX/XX/XX 今日16：30在局麻下行左下唇包块活检术。操作者：XXX；助理操作者：XXX。患者取仰卧位，头后仰。常规碘伏消毒术区， 2%利多卡因行局麻显效后，手术刀切除包块组织约2 cm1 cm0.6cm大小，充分止血，缝合2针，结束手术。手术顺利，出血约15ml，未输血，术中未输液。患者神清，17：00安返病房。术后予以抗炎、支持、对症治疗。包块已送活检。XXXXXXX/XX/XX患
9、者精神饮食差，体温正常，诉下唇部疼痛，查体同前。患者三大常规、肝肾功、乙肝三对未见异常，胸片提示肺野可见条索状阴影，放射科意见为“结核灶可能”，但根据我科情况，不能完全排除肿瘤肺部转移的可能，已向家属说明此情况。目前治疗无更改。 XXXXXXX/XX/XX XXX主任查房记录 患者今日未诉特别不适，病理检验回报：下唇鳞状细胞癌I级。今日XXX主任查房，听取病史汇报，通过补充询问及检查，指示：患者诊断明确，如家属及患者本人同意手术，可于明日上午行下唇癌根治术及颈部淋巴结清除术，术前备血。同家属及患者谈话，同意手术。上述指示已执行。 XXXXXXX/XX/XX 术 前 小 结 患者XXX，X性，X
10、X岁，职别 术前诊断：下唇鳞癌伴左颌下及颏下淋巴结转移 诊断依据：1、患者X年X性，主因“下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余”入院，病情发展迅速。2、 查体：下唇有一4 cm2.5cm2 cm大小包块，向前下突出，突起呈菜花状,边界尚清，质硬，固定不活动，压痛（+）,表面糜烂破溃，有红色肉芽组织及脓性分泌物，触之能出血，并有恶臭。左颌下可扪及1 cm1 cm1 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。右颏下可扪及3cm3 cm4 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。3、病理报告示：下唇鳞状细胞癌I级。 手术适应症及禁忌症：患者诊断明确，有明确的手术适应症，无绝对的手术禁忌症。肺
11、部情况已向家属及患者本人说明，家属同意手术。术前准备：已备皮，手术、输血及麻醉危险性已向患者家属说明，家属表示理解亦签字同意手术。术前准备已就绪。手术计划：1、 拟行手术日期：2、 手术者：3、 拟行术式：下唇癌根治术+双颈部肩胛舌骨上淋巴结清扫术+上唇皮瓣转移整复术4、 拟行麻醉：全麻鼻插。5、 其它：术中注意事项：定出切除范围，测量能完整切除癌灶组织的长度，结扎牢靠，止血彻底，对整缝合，严格无菌操作。术后注意事项：术后严防感染，止血及对症治疗，清洗创口并勤含漱。XXX手 术 记 录 单姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者
12、： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过： 手术程序：患者取仰卧位，垫肩、头后仰，常规碘伏消毒术区后，铺无菌巾。下唇癌组织以无菌单覆盖。左颈部术区美蓝定位后以0.9%生理盐水（加微量肾上腺素）左颌下区皮下注射。在下颌骨下缘之下1.5cm平面作一横弧形切口，长约9cm。切开皮肤、皮下、颈阔肌和深筋膜，暴露颌下腺。从颌下腺表面向上分离，直达下颌骨下缘，分离、结扎、切断颌外动脉、面前静脉远心端，继续从下颌骨下缘内侧分离颌下腺，分起腺体下缘和下深面，切断、结扎面前静脉近心端，沿腺体表面向前分离，找出腺体前缘，并向后牵拉翻转，可见下颌舌骨肌，然后分离找出颌外动脉近心端，充分游离，结扎、切断之。将下颌舌骨肌拉向前，
