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1、内分泌系统总论1人的最高司令部）下丘脑f*释放激素、*抑制激素神经垂体“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）一垂体f （不干活就督促干活）腺垂体（分泌*促激素）甲状腺（甲状腺激素）、肾上腺（肾上腺激素）、性腺（卵泡刺激素和黄体生成素负反馈f甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算 所以TSH更精确）生长激素（腺垂体分泌）：3个病:“都不傻” 土行孙（分泌不足f “不傻能钻地”侏儒、姚明（青春期分泌多f “小巨人”巨人症）、郑海霞（成人期分泌多f “手大”肢端肥大）甲状腺f甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞）f如果缺f甲减（呆小症）升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素（甲状腺旁腺
2、分泌）f靶器官是骨、肾），降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞C细胞分泌）2诊断：内分泌系统检査：“功能是激素（抽血也属于、但分段抽血除外）、定位是影像、定性是病理”3治疗：所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量）但如果有发热、应激等存在f激素加量 到 2 -3 倍所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”除外（闭经又泌乳f用溴隐亭或多巴胺受体激动剂垂体腺瘤1治疗：手术;2检查：首选：MRI;3分类：大腺瘤1cm、微腺瘤V1cm腺垂体功能减退1引起腺垂体功能减退最常见原因：垂体腺瘤本身;引起腺垂体功能减退最典型（最严重）：Sheehan综合征 引起Sheehan综合征原因是:产后大出血
3、;Sheehan最早出现的临床表现：产后无乳汁分泌 引起继发性腺垂体功能减退最常见是：外伤性垂体柄损伤2临床表现：最先累及的是f性腺（包工头找“二奶”）如果累及到甲状腺、肾上腺说明病情严重f严重 时的最常见表现：低血糖;诱发因素:感染3治疗：替代治疗 生理量f如果有应激、发热f加大量2-3倍 危象f诱因：最常见f感染中枢性尿崩症（ADH精氨酸缺乏）（抗利尿激素缺乏）1特点：低渗低比重尿（V1.005）烦渴、多饮（多喝凉水）2确诊：禁水试验;尿液不会浓缩-不能达到血浆的25倍、血浆渗透压升高f尿崩症f尿渗透压V血浆f 完全性;尿渗透压血浆f部分性;鉴别中枢性还是肾性：垂体后叶素试验f注射垂体后叶
4、素后缓解f中枢 性3治疗：首选人工合成的ADH “去氨加压素”又名：弥凝、DDAVP“氢氯噻嗪”是利尿剂中唯一一个能治疗该病的：可以使Na耗竭，降低肾小球滤过率甲状腺1主要功能f分泌T3、T4-T3、T4成分氨基酸2神经：喉返神经f单侧：声音嘶哑；双侧：失音、窒息喉上神经f内支：感觉f呛咳、误咽；外支：运动（男人在外“劳动”）f音调变低E 甲亢1原因：最常见f弥漫性甲状腺肿（Graves病）；好发f女性2.Graves病：1）最常见的原因f遗传易感性和自身免疫功能异常;2）高代谢症状f怕热、多汗;3）精神 神经系统症状f手、舌、眼睑的细颤;4）循环系统症状f脉压增加、最容易并发的心律失常f房颤
5、;5）消 化系统f腹泻常见（甲减是便秘）6）体征f对称性、弥漫性肿大+能闻及“血管杂音、震颤” f 一定是该病；浸润性突眼7）实验室检査f首选：FT3、FT4、TSH更精确（TSH最敏感、甲亢甲减都选）；游离的更精确“T3、T4高、TSH低” f负反馈;特异：TRAB抗体f也是甲亢内科治疗的首选的“停药指标”抗甲状腺抗体（TGAb与TPOAb）甲状腺免疫球蛋白（TSI）、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）对甲亢治疗和判断预后预测复发8）与亚甲炎鉴别：碘131实验（摄取率： 2H25%、24H50%）甲亢T3T4t I131f ;亚甲炎T3T4t I131!（分离试验）9）治疗：药物：首选f丙
6、基硫氧嘧啶（PTU）：机制：抑制甲状腺素“合成（复方碘溶液f抑制合成、 释放）；（PTU）初始剂量：300mg;不良反应：粒细胞减少;停药指征：WBCV3.0或中性粒V15立即停;（先停然后用升白药）；疗程：18个月（病情轻重与脖子粗细没有直接关系）；“三轻、两准备” f年 龄、肿大、症状轻；术前、碘131准备（如果用PTU后心率依然90次f加用B受体阻滞剂）复方碘溶液：用于f甲亢危象（高热、大汗淋漓、心动过速）、术前准备f不作为常规用药;抑制“合 成”、“释放”；禁用f突眼（只能用药物、对症治疗）放射性碘：适用f年龄、肿大（II）、症状中度；放射碘131f是B射线;禁忌25岁以下人群、所有
7、孕妇（破坏内分泌腺）；不良反应f甲减；手术：禁忌f只要出现突眼和青年！术前准备f药物准备（最重要）f脉率90;基础代谢率20%; 复方碘溶液f甲状腺变硬利于手术;术后并发症f最严重（术后窒息,48h内）f发现后立即敞开切口; 损伤神经；甲状旁腺损伤f低钙f出现手足抽搐;危象f高热、大汗、心动过速，治疗（典剂、激素、抗 甲状腺药、肾上腺素能阻滞剂）;术后取半卧位f有利于呼吸、创口引流;术后拆线f“头面颈45、下腹会阴 7、胸上背臀9、两 6（12天）四肢两 7（14天）减（减压缝合 ”10）并发症：甲亢心脏病房颤老年人核素I131治疗;甲亢性周期麻痹低钾男性青壮年；特 甲减1分类f原发性“甲状腺
8、性”；继发性“垂体性”判断f TRH兴奋实验:原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）f注射后、TRH过高f注射TRH 后TSH显著增高（基础TSH高）；继发f垂体性f病变在垂体、基础TSH低f注射TRH后TSH无变 化;下丘脑性f病变在下丘脑、基础TSH低f注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋） 2危重表现：粘液性水肿昏迷（诱因、寒冷，感染镇静麻醉）3治疗：替代f左甲状腺素f25ug开始使用 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）1主要抗体：抗甲状腺抗体fTPO、TG 2检查：细针穿刺活检亚甲炎1.甲状腺+疼痛=亚甲炎甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音f单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘）f
9、T3T4正常（功能正常治疗20岁以下的f需求量（I）比较大f给予少量的甲状腺素;孕妇f食疗）2实验室检查：碘131分离（2个方向）甲状腺肿瘤分类f甲状腺腺瘤：能随吞咽上下移动f手术（完全切除）；甲状腺癌：不能移动甲状腺癌1病理类型最常见类型f乳头状癌;恶性程度最高f未分化癌;最容易侵犯血管的f滤泡状癌;髓样癌f来 自与C细胞f降钙素f降钙降磷2临床表现：最容易转移f颈部淋巴结；冷结节=甲状腺癌3确诊：针吸涂片细胞学检查库欣综合征（只要体内糖皮质激素增多就是此病!）1原因：最主要f垂体分泌ACTH增多2分类：库欣病f垂体引起;非库欣病f非垂体引起3临床表现：最常见（多血质）；满月脸、水牛背4诊断
10、：小剂量地塞米松实验f不能抑制f可以诊断（银 标准）；大剂量地塞米松实验f抑制f库欣病;不抑制f非库欣病；小（小剂量）症（综合征）不（不抑 制）看成（成功抑制）大（大剂量）病（库欣病）5治疗：手术；确诊最可靠指标f尿游离皮质醇实验（金标准）原发性醛固酮综合症（高血压、低血钾）“醛固酮f保钠、保水（钠水储留f高血压）、排钾（低血钾）”1临床表现：最具特征f高血压、低血钾症状群2治疗：降压：术前螺内酯（安体舒通）；术中氢化可的松+硝苯地平最佳方法：手术原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）1原因：最常见肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎（皮质醇和醛固酮缺乏）2临床表现：最典型色素沉着3实验
11、室检査“血浆皮质醇水平”及“24小时尿游离皮质醇（UFC ”明显降低4治疗：替代治疗（生理需要量）嗜铬细胞瘤（儿茶酚胺间断增多、儿茶酚胺f肾上腺素、去甲肾）1临床表现：典型f阵发性高血压（一定是!）；低血压、高血压交替出现f危象2实验室检査：24h尿儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素（MN）、香草酸（VMA）3治疗：手术f术前降压：a受体阻滞剂f酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪； 降压4周后才手术糖尿病1.A细胞：胰高血糖素B细胞：胰岛素2临床表现：IIf40岁以上肥胖人士 f对胰岛素不依赖、甚至抵抗f控制血糖If 25岁以前的年轻人f胰岛素分泌绝对不足f终身使用胰岛素f更容易发生酮症酸中毒（烂苹果味）3诊断：
12、OGTT餐后两小时111可以诊断;典型症状+随机血糖111也可以诊断；（测的是血浆血 糖）；糖基化血红蛋白（GHbA1）反映取血前8-12周的血糖情况fhbalc是评价血糖控制好坏的金标 准；（正常6%） hba1cV6.5%是目前最理想的指标（正常5%）4两大急性并发症：酮症酸中毒f酮体：乙酰乙酸、B羟丁酸和丙酮;好发于I型患者；“烂苹果”味; 一定靠“尿酮体强阳性”体现（尿酮体+f酮症;尿酮体+f高渗性;服用二甲双胍昏迷f乳酸酸中毒 治疗：小剂量胰岛素f降到140换成糖加胰岛素（短效胰岛素）还主张用碳酸氢钠f除非严重碱中毒； 渗性非酮症性糖尿病昏迷f II型老年人 肥胖；通过“高Na”体现
13、（Na155）、渗透压350;血糖超 过33.3;酮体可以是阴性、弱阳性;治疗同上、补液用等渗补5慢性并发症：最主要的死亡原因f心脑血管疾病（【I型最主要死亡）；糖尿病肾病首选f ACEI （3 期开始出现临床症状f微量白蛋白尿）；神经病变f周围神经病变最常见f手套感、袜子感、尿潴留； 糖尿病视网膜病变f1瘤2血出3絮4积血5增6失明（4期新生毛细血管生成、玻璃体积血）6治疗：最基础的治疗f饮食治疗药物：双胍类f肥胖或者超重II型患者的首选（胖子吃2个瓜）f不良反应：乳酸酸中毒磺脲类f非肥胖II型的一线药物f不良反应：低血糖（要有一定功能的胰岛存在）；a葡萄糖苷酶抑制剂（*波糖）f餐后高血糖f
14、与进餐同服f不良反应：腹胀腹泻等胃肠道反应；胰岛素增敏剂f罗格列酮、比格列酮；胰岛素：A适应症：（1）所有I型+妊娠糖尿病,（2）11型只要有并发症都可以用胰岛素；B:1）黎明现象：独守空房到黎明（变一次）胰岛素加量;2）松秘现象（Somogyi :找个小秘来亲密（变 两次）减少短效用量、增加长效的用量；低血糖：最常见原因胰岛素瘤：胰岛B细胞肿瘤；Whipple三联征清晨空腹发作;发作时血糖低于 28mmol / L;给于葡萄糖后迅速好转；治疗f手术水电解质代谢和酸碱平衡总论：最重要电解质f好男人要在家里（内钾，不要在外面纳妾（外钠）人体内最重要的缓冲系统fHC03-/H2C03;气管切开f呼
15、吸失水800ml/d输入大量的等渗盐水后并发症f高氯性酸中毒3高渗性缺水f只要有口渴一定是！；诊断：只要血Na150就诊断;分度：轻度：只有口渴；中度：口 渴+其他临床表现；重度：有昏迷；治疗：低渗补5%糖或者045%的氯化钠4低钾血症f最先累计部位：四肢（肌无力）診断：血钾V35;ECG： U波（最特异、T波降低;治疗 补钾f每天W6g （般3-4）;浓度W0.3%;见尿补钾（尿至少40/小时）5高钾血症f治疗：1）保护心脏：首选f葡萄糖酸钙;2）断其援军：首选f碳酸氢钠（纠正酸中毒）3） 怎么出来的怎么滚回去：葡萄糖+胰岛素（钾离子转移至细胞内 ;4）透析： 1、 2、 3都不好使的情况下
