《《上海市放射诊断报告书写手册》091231沈修改》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《上海市放射诊断报告书写手册》091231沈修改（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.上海市放射射诊断报报告书写写手册上海市放射射诊断质质控中心心二一年年 一月前言上海市放射射诊断质质控中心心自20000年年成立以以来，于于20004年底底编写下发发了“上海市市放射诊诊断质控控手册”，20008年年底又编编写和下下发了“上海市市放射诊诊断质控控标准（修修订版）”，为全市放射诊断质控工作持续、稳定的发展和提高提供了可靠的保证。随着放射诊诊断质控控工作的的不断深深化和细细化，在在放射诊诊断质控控工作的的评估日日趋量化化和完善善过程中中，逐步步发现
2、了了放射诊诊断质控控工作中中的一些些深层次次问题，特特别是“放射诊诊断报告告”方面的问问题，特别是报报告单的大小小、报告告项目的的排列、报报告项目目中的一一般资料料、检查查名称、检检查方法法或技术术、影像像学表现现、影像像学诊断断，以及卫卫生部规规定的报报告时限限的显示示等等，在在各级医医院中均均有不尽尽相同的的现象尤其是是放射诊诊断质控控网上督督查时发发现的问问题更为为明显，为为提高放放射诊断断质控工工作的质质量，以以及高医院放放射科科科室管理理的效率率，为此此中心组组织本市市放射诊诊断学专专家进行行了专题题调研和和讨论，并并组织他他们编写写了“上海市市放射诊诊断报告告书写手手册”，在经过0
3、099年下半半年督查查中试用用后，正式式定稿，现印至全市各级医院，望能在放射诊断报告书写水平和质量上更上一层楼。“上海市放放射诊断断报告书书写手册册”连同“上海市市放射诊诊断质控控手册”及“上海市市放射诊诊断质控控标准（修修订版）”，均为本市医院放射诊断从业人员的工作准则，也是本市放射诊断的质控标准。 上上海市放放射诊断断质控中中心 二一年 一月目录放射诊断报报告的书写原则则 3放射诊断报报告的形形式和内内容 44放射诊断报报告的书写要要求和规规定 12附录：放射诊断质质量控制制标准 115放射诊断质质量控制制督查记记录单 220放射诊断报报告的书书写原则则放射诊断报报告是一一份放射射科医师师
4、与送检检医师之之间互相相沟通和和负有一一定医学学法律（MMediicollegaal）责责任的文文件。因此,应该遵遵循以下下原则:一、放射诊诊断报告告从内容容到形式式都必须须准确、清清晰、简简明和中中肯，2。二、对报告告的书写写、修改改和审核核均必须须“全心全全意，精精益求精精”。三、知识差差距（KKnowwleddge gapp）的必必然性，促促使放射射诊断的的书写者者审核者都都遵循循证放射学学的原则则和实行行循证放放射学的的方法3-66完成放放射诊断断报告的的书写。放射诊断报报告的形形式和内内容无论是用结结构式报报告（SStruuctuural repportt）的模模板书写写报告，还还是
5、用自自由书写写式报告告(Frree texxt rrepoort)的方式式书写报报告，发发送予送检医医师或/和病家家的放射射诊断报报告应包包括以下下项目：患者人人文资料料（Deemoggraphiic ddataa），临床诊诊断，送检医医师的要要求（请请报告书书写医师师所解决决的问题题），检查部位位和名称称，检查方方法，放放射学表表现和放射学诊诊断（包包括报告告书写医医师的建建议）。具具体形式式如所附附之“放射诊诊断报告告”的格式式。各项项目的内内容如下下。一、人文资资料：即即患者的的标识信信息,包包括患者者姓名、性性别、年年龄、科科别、门诊诊号、住住院号和和检查号号码等。检查号码可可根据检检
6、查内容容分成XX线号、CCT号、MMRI号号或DSSA号等等。已采采用PAACS的的单位应应采用统统一的放放射学检检查号码码*。如果有有条件和和可能，可可逐步过过渡到同同一患者者的各种种的放射射学放射射检查号号码统一一为一个个号码。二、临床诊诊断：放放射科医医师根据临临床科室室医师所所开检查查申请单单上有关关内容而而填写：（1）、会会诊单上上的临床床诊断（病病名）；或者（22）与放放射诊断断有关的的患者主主要症状状或化验验结果，如如“咳嗽”、“体检发发现血AAFP升高”等。应应避免“临床诊诊断”项下为为“空白”、“待查”、“协诊”或“无”等现象象。三、送检医医师的要要求：按按检查申申请单中中所
7、提要要求填写写，如申申请单中中未提要要求，报报告中“送检医医师的要要求”一项填填写“无”。-*目前市卫卫生局质质控组织织的命名名中，称称本中心心为“放射诊诊断质控控中心”，工作作内容中中不包括括超声诊诊断和核核医学诊诊断等其其他医学学影像学学或影像像医学的的内容，为为与本中中心的名名称和工工作内容容一致计计，故以以称为“放射学学检查号号码”为妥，以后后与超声声诊断和和核医学学诊断联联合后可可以改为为“影像医医学检查查号码”。四、检查部部位和名名称：检检查部位位根据送送检医师师的要求求，即实实际检查查之部位位，如胸胸部、腹腹部或颅颅脑等。检检查名称称，根据据上海市市卫生局局和中华华医学会上上海分
8、会会组织编编写的“医学影影像学诊诊疗常规规”中的检检查名称称填写，其其中未包包括的检检查名称称，在新新版“医学影影像学诊诊疗常规规”出版前前，由各各医院放放射科自自行统一一规定其其名称。避免采用不规范缩写（例如胸大片、心三位片）或出现“常规”、“其他”等无效信息。五、检查方方法：XX线检查查应描述述检查方方法与体体位。CT或或MRII应描述述平扫或或增强，以以及具体体扫描序序列、参参数和摄摄片情况况；凡增增强者无无论CTT或MRRI均应应描述对对比剂名名称、给给药方式式、剂量量、注射速率率和延时等等；如为为动态增增强成像像，应标标明期相相。六、放射学学表现：现在不不少放射射检查的的观察内内容很
9、多多，如CCT、MMRI平平扫加增增强的层面往往往较多多，有些些层面还还须采用用不同窗窗宽、窗窗位观察察，报告告书写和和审核医医师对它它们全面面观察后后，在报报告中不不可能也也无必要要对所观观察过的的全部内内容加以以叙述和描写，但但放射学学表现一一项的书书写应包包括以下下内容。1、与临床床诊断或或/和送送检医师师的要求求有关的内内容：阐阐明有无无临床诊诊断和送送检医师师的要求求中所疑疾疾病的阳阳性或阴阴性表现现或征象象*，有阳阳性表现现时则应应对所出出现者的的部位、数数量、大大小、形形态、密密度或信信号强度度、边缘缘、轮廓廓、邻近近结构改改变和器器官功能能变化，以以及造影影后病灶灶的强化化表现
10、等等一一描描述，能能量化的的表现应应该量化化，如“右肺上上叶尖段段2cmmX3ccm大小小的结节节一只”。-*阴性表表现或征征象：有有些表现现或征象象对诊断断某种疾疾病特异异性较高高，如肺肺内结节节的成层层状或爆爆米花钙钙化之于于结核的的诊断；如送检检医师要要求鉴别别癌和结结核，在在放射学学表现中中，“结节中中未显示示钙化”就属所所谓阴性性表现。针对不同的检查方法，应有相应的描述，例如胃钡餐造影对充盈相、粘膜相、双对比相和压迫相均有描述；动态增强CT应有不同增强期相表现的描述；MRI应有T1WI、T2WI及增强前后或其它特殊序列，如弥散加权、波谱成像、动态增强的时间信号曲线等的描述。凡复诊病例
11、例应对比比现在与与过去各各次检查查所见表表现有否否发生变变化，以以及发生生了什么么变化，并并一一加加以描述述。2、临床诊诊断和送送检医师师的要求求以外的的阳性发发现：（1）、偶然发现病灶灶的表现现：即临临床所疑疑疾病以以外疾病病的表现现，如骨骨折患者者所摄片片上偶然然发现的的骨软骨骨瘤，对对后者的的表现应应予描述述；（2）、正常常变异的的表现：有些正正常变异异无甚临临床意义义，或有有时有临临床意义义，有时时无临床床意义，无无临床意意义者可可以描述述或不描描述，有有临床意意义者必必须描述述；例如如肝脏右右前叶和和右后叶叶肝分别别各自与与左肝管管汇合，对对一位体体检对象象或脂肪肪肝患者者属无甚甚临
12、床意意义，但但对肝脏脏移植患患者就属属有临床床意义，对对后一种种情况必必须加以以描述；（3）、伪影影的表现现：有些些伪影几几乎每次次检查都都出现，放放射诊断断医师和和其他临临床医师师均对它它甚为熟悉，放放射学表表现中可可以描述述或不描描述；例例如CTT扫描所所见之后后颅窝岩岩骨层面面的岩骨骨所造成成的骨骼骼硬化伪伪影。另一些些伪影不不一定经经常出现现，且可可能造成成误会，在在放射学学表现中中应该加加以描述述和说明明，例如如肝脏左左叶层面面因主动动脉搏动动所造成成的重叠叠在肝脏脏左叶上上类圆形形影，有有可能误误会为病病灶，就就应该加加以描述。3、讨论：对于某某些特异异性较差差的放射射学表现现或征
13、象象，难据据此作出出较肯定定或否定定诊断时时，即有有应鉴别别的几种种情况存存在时，报报告书写写者可用用讨论的的形式在在“放射学表表现”项下述述及，以以利于阅阅读诊断断报告的的医师了了解书写写报告医医师的思思路和诊诊断依据据。七、放射学学诊断：放射诊诊断报告告的七项项内容中，以以“放射学诊诊断”最为重重要，属属整个放放射诊断断报告的的“画龙点点睛”之笔，必必须贯彻彻“全心全全意，精精益求精精”之精神神下笔。报报告书写写和审核核医师必必须倾其其全部才才华（即即其内在在学识），包包括知识识（knnowlledgee）、经经验(EExpeerieencee)和专专业鉴定定力 (Expperttisee
14、)；如如存在“知识差差距（KKnowwleddge gapp）”，则应应该采用用循证放放射学的的方法，检检索外在在证据(Eviidennce)；结合合内在知知识、经经验、专专业鉴定定力和外外在证据据，根据据本次检检查的所所有放射射学表现现（阳性性和阴性性表现或或征象*）诊断断有关疾疾病的或或然率(Proobabbiliity)，作出出“肯定”，“肯定之之可能性性较大”，“不能肯肯定或否否定”，“否定之之可能性性较大”和“否定”等5种可可能的放放射学诊诊断中的的某一种种诊断。如如“肯定”或“否定”的或然然率在855%-990%或或以上，则则可以分分别作出出“肯定”和“否定”之诊断断；如“肯定”或“否定”的或然然率在700%-880%或或其左右右，则可可以分别别作出“肯定之之可能性性较大”和“否定之之可能性性较大”之诊断断；如或或然率在在40%-600%，则只能能作出“不能肯肯定或否否定”之诊断断。如为为“肯定之之可能性性较大”、“否定之之可能性性较大”或为“不能肯肯定或否否定”，则应应：（11）包括括鉴别诊断断，最多多不宜超过44个1；（22）包括括“建议”，即建建议进一一步做什
