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1、第二节 导尿术操作并发症一 尿道粘膜损伤（一） 发生原因1. 男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在个体差异，不易掌握插管深度。2. 操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。3. 患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插尿管时可出现尿道括约肌痉挛。4. 下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入导尿管易致尿道损伤。5. 病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。6. 所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引起尿道粘膜的损伤，反复插
2、管引起尿道粘膜水肿、损伤出血。7. 使用气囊导管时，导尿管末端进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，单气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。（二） 临床表现 尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部压痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留；有严重损伤时，可有会阴血肿，尿外渗，甚至直肠瘘；并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。（三） 预防及处理 为防止尿道粘膜损伤，术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外，还需注意一下个点：1. 插管前常规润滑导尿管，尤其是气囊处的润滑，以减少插管时的摩擦力；操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管，
3、不要来回抽插及反复插管。2. 对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶，挤出少许润滑软管尖端及尿道外口及尿道外口，再轻柔地将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管内胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指三指加压关闭尿道外口12分钟。亦可用去除针头的注射器将润滑剂注入尿道口，或在导尿管后端接润滑剂注射器，边插边注射润滑剂，易获成功。3. 对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油510ml，由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生
4、部位。4. 选择粗细合适、质地软的导尿管。5. 插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，充液后再轻轻拉回至有阻力感处，一般为23cm，这样可避免导尿管末进入膀胱，球囊充液膨胀而压迫，损伤后尿道。6. 耐心解释，如患者精神过度紧张，可遵医嘱插管前肌肉注射安定10mg、阿托品0.51ng，待患者安静后再进行插管。7. 导尿所致的粘膜损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。偶有严重损伤者，需要尿路改道、尿道修补等手术治疗。二 尿路感染（一） 发生原因1. 术者的无菌技术不符合要求，细菌逆行侵入尿道和膀胱。2. 导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道粘膜损伤，破坏了尿道粘膜的屏障作
5、用。3. 所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。4. 技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。5. 随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。6. 所采用的导尿管受细菌污染。（二）临床表现主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果（三）预防及处理1. 用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会阴部消毒，有认为可在置管前将2%碘伏溶液35ml从尿道口注入，以消毒尿道远嫡，同时可以起润滑作用。2. 尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。3. 应用硅胶和乳
6、胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管。用0.1%己烯雌酚无菌棉球作为润滑剂涂擦导尿管，可减轻泌尿系刺激症状；导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶导尿管，预防泌尿系感染。4. 当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗。三、尿道出血（一）发生原因1. 前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。2. 凝血机制障碍。3. 药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。4. 严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。（二）临床表现 导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排出血
7、尿来自上尿道，即可考虑为导尿损伤所致。（三）预防及处理1. 因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合防止尿道出血。2. 凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。3. 对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插管前充分做好尿道润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。4. 插入导尿管后，放尿不易过快，第一次放尿不超过1000ml。5. 镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当食用止血药。四、虚脱（一）发生原因 大量放尿，使腹腔内夜里突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。（二）临床表现病人突然出现恶心、头晕、面色苍白
8、、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。（三）预防及处理1. 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。2. 发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。3. 给予温开水或糖水饮用，并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。4. 如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立刻通知医生抢救。五、暂时性功能障碍（一）发生原因1. 患者可能有引起性功能障碍的原发病。2. 所有其他导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因。3. 导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响。（二）临床表现男性性功能障碍如阳
9、痿、早泄、不射精、逆行射精、男性性欲低下、男性性欲亢进等，均可见于导尿后，但属少见情况。（三）预防及处理1. 导尿前反复向患者做好解释工作，使患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。2. 熟练掌握导尿技术，动作轻柔，避免发生任何其他并发症。3. 一旦发生性功能障碍，给予心里辅导，如无效，由男性科医生给予相应治疗。六、尿道假性通道形成（一）发生原因 多见于脊髓损伤病人，反复、间歇性插入尿管，损伤膜部尿道。（二）临床表现尿道疼痛、尿道口溢血。尿道镜检查发现假性通道形成。（三）预防及处理1. 插入导尿管时手法有缓慢轻柔，并了解括约肌部位的阻力，当导尿管前端到达此处时，稍稍停顿，再继续插入，必要时可向尿
10、道内注入2%利多卡因。2. 严格掌握间歇的时间，导尿次数为46小时一次，每日不超过6次，避免膀胱过度充盈，每次导尿时膀胱容量不得超过500ml。3. 已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查，借冲洗液的压力找到正常通道，然后向膀胱内置入一导丝，在导丝引导下将剪去头部的气囊导尿管送入膀胱，保留23周，待假性通道愈合后再拔除，以防尿道狭窄。七、误入阴道误入阴道时女病人导尿术特有的并发症。（一）发生原因 女性病人导尿通常无困难，但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况，老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前臂中，造成尿道外生异位。（二）临床表现导尿管插入后无尿液留出，而查体患
11、者膀胱充盈、膨胀。（三）预防及处理1. 如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道外口。寻找方法：常用消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.52cm时，将指端关节弯曲，而后将阴道前臂拉紧、外翻，在外翻的黏膜中便可找到尿道口，变异的尿道口一般不深。2. 导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。第三节 导尿管留置法操作并发症 导尿管留置法是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引流出尿液的方法。其目的是抢救危重、休克病人时正确记录尿量，测尿比重，借以观察病情；盆腔内气管手术前引流尿液，排空膀胱，避免术中误伤；某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力
12、；有利于愈合；昏迷、截瘫或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥。导尿管留置后会发生一系列并发症，在此作一详述。 一、尿路感染 （一）发生原因1. 术者的无菌观念不强，无菌技术不合要求。2. 留置导尿管期间尿道外口清洁、消毒不彻底。3. 使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。4引流装置的密封性欠佳。5. 尿道黏膜损伤。6. 导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，随着留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。7. 机体免疫功能低下。8. 留置导尿管既影响尿道正常的闭合状态，易逆行感染；又刺激尿道使黏膜分泌增多，且排出不畅，细菌容易繁殖。9. 导管和气囊的刺激，易引起膀胱痉
13、挛发作，造成尿液从导管外排出，也是诱发尿路感染的重要因素。10. 尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流，也是造成感染的原因之一。 （二）临床表现 主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。 （三）预防及处理1. 尽量避免留置导尿管，尿失禁者用吸水会阴垫，阴茎套式导尿管。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。若需长时间留置，可采取趾骨上经皮穿刺置入导尿或行膀胱造痿。2. 严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，保持会阴部清洁，每天2次用2醋酸洗必泰或2%碘伏清洗外阴，同时用碘伏纱布包绕导管与尿道口衔接处。每次
14、大便后应清洗会阴和尿道口，避免粪便中的细菌对尿路的污染。鼓励病人多饮水，无特殊禁忌时，每天饮水量在2000ml以上。3. 尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管采用0.1%己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可降低泌尿道刺激症状；在导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母粘附到硅胶导尿管，达到预防泌尿系感染的目的。4. 采用封闭式导尿回路，引流装置最好是一次性导尿袋，引流装置低于膀胱位置，防止尿液的逆流。5. 目前已生产出具有阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器，初步应用认为可减少长期留置导尿管病人的尿路感染发生率，有条件者可采用。6. 对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的
15、功能。7. 在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查，必要时采用抗生素局部或全身用药，但不可滥用抗生素，以免细菌产生耐药性，引发更难控制的感染。环丙沙星预防与导尿有关的尿路感染效果较好。二、后尿道损伤（一）发生原因 多发生于前列腺增生患者，由于后尿道抬高、迂曲、变窄，导尿管不易插入膀胱，而导尿管头部至气囊的距离约有3cm，如果插管时一见尿液留出即向气囊注水，可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血；非泌尿专科人员使用金属导丝插管或者操作粗暴，均可导致膜部尿道穿透伤。（二）临床表现 下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等。（三）预防及处理1. 尿道长短变化较大，与身高、体型、阴茎长短有关，老年前列腺肥大者后尿道延长。因此导尿管插入见尿后应再前送810cm，注水后牵拉导尿管能外滑23cm，比较安全。2. 一旦发生尿道损伤，如若采用为不带气囊导尿管，应尽早重新插入气囊导尿管，以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄。后尿道损伤早
