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1、心血管内科药历建立日期：2015年10月26日 建立人: NO.01姓名李某性别男年龄47岁住院号住院时间：2015 年10月24日出院时间:2015年10月31日籍贯： 民族：汉工作单位:无联系方式:身高(cm)170体重（kg)75体重指数（kg/m2)25.95血型不详血压(mmHg）140/120mmHg体表面积 （m2）1。92不良嗜好（烟、酒、药物依赖)吸烟30年，20支/天，无饮酒史，否认药物依赖主诉和现病史：主诉：反复胸痛1+年，加重伴胸闷、气促7天。现病史：患者于1年前劳累后出现胸闷、气促，伴腹胀，休息后症状缓解,无反酸、嗳气、黑懵、晕厥，无恶心、呕吐，于我院就诊，心脏彩超提
2、示“全心扩大”并进行冠脉造影，未见冠脉病变，予利尿，输液(具体药物不详）后症状好转出院，出院后间断服用利尿剂，胸闷、气促、腹胀仍有时反复，10天前感腹胀加重，于当地医院就诊，予输液(具体药物不详）后症状较前加重，伴双下肢浮肿，1周前突然出现呼吸困难，夜间端坐呼吸，考虑心功能不全，予静脉利尿后症状好转,今为进一步诊断来到我院，以“扩心病”收住我科。既往病史：1、高血压10余年，最高150/100mmHg，不规律服用降压药物厄贝沙坦片，1年来血压尚可。2、糖尿病10余年，皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R),血糖控制效果不理想。既往用药史:1、厄贝沙坦片 150mg Po Qd2、精
3、蛋白生物合成人胰岛素（预混30R) 8iu 皮下注射 Bid ac家族史：否认伴发疾病与用药情况：无过敏史:否认药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能级）2、高血压级,极高危组3、2型糖尿病出院诊断：1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能级)2、高血压级,极高危组3、2型糖尿病初始治疗方案分析：药物用法用量停止时间扩心血管注射用硝普钠+0。9%NS 50ml25mg 静脉泵入 3ml/h Q12h1027降压厄贝沙坦片150mg Po Qd改善循环注射用丹参多酚酸盐+5GS 250ml150mg iv30-50gtt
4、/min Qd降血糖精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）8iu 皮下注射Bid ac胰岛素注射液4iu iv Qd预防心室重构螺内酯片20mg Po Qd营养心肌注射用左卡尼汀+0.9%NS 100ml2g Iv3040gtt/min Qd10-28止咳氯化铵合剂10ml Po Tid患者66岁，男，老龄患者，因反复胸闷、气喘1年，加重10余天入院.诊断为：1、充血性心力衰竭(扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能级），2、高血压级，极高危组，3、2型糖尿病。准备给予改善循环，预防心室重构，扩心血管，利尿，降压，控制血糖等对症支持治疗。患者于院外已行呋塞米利尿，现观察尿量情况，必要时再
5、加用利尿剂，加强利尿治疗。1、 扩心血管:硝普钠作为一种短暂、速效的扩血管类药物，作用迅速,代谢快, 是临床上治疗慢性心衰的常用药物。 硝普钠不仅能够降低心脏前、后负荷，改善心排血量，还可以直接扩张动静脉平滑肌，使血压下降，降低周围血管阻力,从而达到治疗心力衰竭的目的.但是2014年心衰治疗指南中指出，用扩血管药物治疗慢性心衰还有争议,正在研究，疗效尚不能肯定。2、 降压：患者患有高血压10余年,一直服用厄贝沙坦片控制血压,但是不规律服用，现嘱咐每天按时服用降压药.2014年心衰治疗指南中指出，ARB可阻断AngII与Ang 1I的1型受体(ATlR）结合,从而阻断或改善因ATl R过度兴奋导
6、致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。3、 改善循环：防止和延缓心衰是目前治疗的主要方式，由于心衰症状的缓解，可改善患者预后，提高其生存质量，降低死亡率。中药丹参是临床治疗冠心病、心衰的常用药物,药理学研究证实，丹参具有抑制血小板聚集，粘附，释放的作用，能有效降低红细胞聚集指数，改善血液流变性，发挥活血化瘀的作用。4、 该患者有高血压合并糖尿病,二者有密切联系，高血压能够加速肾脏损害，尤其是对糖尿病患者，有效的抗高血压治疗被认为能减缓和阻止 2 型糖尿病的进展.左卡尼汀又被称为左旋肉碱，是存在于人体机体组织的一种特殊氨基酸，
7、是人体脂肪酸代谢所必需的，其能促进脂肪酸进入线粒体内氧化,改善细胞代谢,是肌细胞(尤其是心肌细胞）的主要能量来源，能显著改善 2 型糖尿病并心衰患者的心功能.综上所述，左卡尼汀辅助治疗 2 型糖尿病并心衰患者具有很好的临床疗效，并且具有良好的安全性，目前已经成为辅助治疗2 型糖尿病并心衰患者的主要药物。5、 降血糖：心肌细胞能量代谢紊乱是心衰患者的发病机制之一,而糖尿病状态下由于氧化应激损伤，同时存在的脂肪酸和葡萄糖代谢紊乱致血糖、血脂升高，可导致心肌病变并致其恶化，进而加重心衰。因此，对心衰合并糖尿病的患者,必须控制好血糖。6、 螺内酯可以拮抗醛固酮的作用，同时螺内酯还具有抗纤维化作用, 改
8、善心脏舒张功能，直接扩张外周血管，对抗去甲肾上腺素和血管紧张素的缩血管作用，调节细胞内外钾镁离子的平衡.7、 该患者出现胸腔积液，引起咳嗽，因此用氯化铵止咳。 该患者患有糖尿病、高血压10余年，而患者又患有动脉粥样硬化,就导致了心脏功能性和器质性的改变，从而引发心力衰竭。治疗慢性心力衰竭的主要是延缓和防止患者心肌重构的发展，增强患者心肌收缩能力，减轻患者心脏前、后负荷，改善心室舒张期顺应性，控制患者的高血压等。螺内酯可以预防心室重构，还可以辅助治疗高血压的药物起到降压的功效,与厄贝沙坦的联合使用,厄贝沙坦可以缓解由于利尿剂造成的代偿机制，从而加强利尿剂的降压效果.初始药物治疗监护计划:1、药物
9、治疗监测：该患者患有高血压、糖尿病等，一直在服用药物，但是服药不规律，入院后指导病人规律用药的必要性和血压、血糖控制不好对心衰的负面影响,要求病人按时服药,入院期间监测血糖和血压.观察病人的水肿情况,没有好转的话改用静脉注射利尿药。监测血钾血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等，患者必须限制水、钠盐的摄入，每天饮水不超过1500ml，钠盐不能超过2g。2、不良反应监测：观察患者有没有恶心、呕吐或者其他药物不良反应，特别是丹参多酚酸盐，属于中成药制剂，观察有无过敏现象。至少每周检查一次血钾浓度，如果高于5.5 mmol/L停用厄贝沙坦或螺内酯。其它主要治疗药物：药物用法用量开始时间结束时间阿卡波糖片50
10、mg Po Tid AC10221028100mg Po Tid AC1028呋塞米注射液40mg iv Qd10-21102130mg iv Qd10-22102320mg iv Qd102410-28呋塞米片20mg Po Qd1028去乙酰毛花苷注射液0。2mg 莫非氏管滴入10-2310-28氯化钾口服液10ml Po Tid1022地高辛片0。125mg Po Qd1028注射用复合辅酶+0.9NS 100ml200iu iv30-40gtt/min1028比索洛尔片1.25mg Po Qd10-29阿司匹林肠溶片0。1g Po Qd1031药 物 治 疗 日 志2014年10月20
11、日 D1 患者男,66岁，有2型高血压史，糖尿病史，10天前感腹胀加重，于当地医院就诊,输液（具体药物不详）后病情较前加重，伴双下肢浮肿，1周前出现呼吸困难,夜间端坐呼吸，考虑心功能不全。 查体:T：36。2 P：110次/min R=20次/min BP:140/100mmHg，一般情况欠佳，神清，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音，心脏向左扩大,律不齐，三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下3cm处可触及,双下肢轻度凹陷性水肿。 1017 心脏彩超：EF 21%，全心扩大，心包大量积液.三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，左心室收缩舒张功
12、能降低。 10-20 心电图：心房颤动，偶发室早。 10-21 血糖：餐前 5。2mmol/L，餐后 14.3mmol/L。 1021 心脏彩超：LVD 6。53cm，EF 19，全心扩大,左心明显扩大，室间隔增厚，升主动脉增宽，三尖瓣中度返流,二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左室收缩舒张功能明显下降肺动脉压增高，心包少量积液,双侧胸腔积液. 1021 TBIL 31.2umol/L，DBIL 13。1umol/L，UBIL 18.1umol/L，TP 52g/L，TG 0。42mmol/L，钾离子 4.0mmol/L，氯离子 109mmol/L，钠离子 148mmol/L，其他未见异常.
13、1021 影像：慢性支气管炎X征象，主动脉迂曲增宽，心影增大，左侧胸膜腔积液。 10-21 用药调整:病人之前口服呋塞米片剂利尿，今发现利尿效果不理想,改成呋塞米注射液. 治疗见初始药物治疗分析2014年10月22日 D3 患者诉胸闷、气喘较前缓解，咳嗽较之前减轻. 查体：BP 130/90mmHg，双肺底可闻及少许湿啰音，HR110次/分，律不齐,三尖瓣可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝右肋下3cm可触及,双下肢轻度凹陷性浮肿。 10-22 血糖:餐前 6.5mmol/L，餐后 17.1mmol/L。 1023 血糖：餐前 5.9mmol/L，餐后 8.5mmol/L. 10-23 肾功：肌
14、酐 73umol/L，尿酸 396umol/L。未见异常 1023 动态血压：平均血压 119/82mmHg，最高血压：收缩压139mmHg 舒张压96mmHg，24小时内舒张压升高5次. 1024 血糖：餐前 6.1mmol/L，餐后 10。9mmol/L。 该患者心脏扩大，射血分数低,心电图示快速室率房颤,“扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能级”诊断明确，有ICD植入行猝死一级预防治疗指征,与患者及家属沟通病情，患者及家属不同意“ICD植入术”。 根据上诉特点及诊断依据，提出诊断如下： 1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能级） 2、高血压级，极高危组 3、2型
15、糖尿病 用药调整：患者水肿情况得到控制，胸闷、气喘缓解，1021日白天患者尿量3600ml,调整呋塞米注射液剂量到30mg,10-24日呋塞米调整到20mg.1021日查钾离子4。0mmo/L，给予氯化钾口服液补钾。10-23日患者仍有胸闷、气喘,夜间呼吸困难，端坐呼吸，给予去乙酰毛花苷注射液0.2mg. 用药分析：患者入院3天,水肿情况得到缓解,心衰症状基本上控制，但仍有症状,因此给予洋地黄类药物强心.目前认为其有益作用是通过降低神经内分泌系统活性，从而发挥治疗心衰的作用。2014年10月25日 D6 患者未诉胸闷，气喘有所好转，夜间无呼吸困难，能睡平. 查体:BP 142/98mmHg，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音，
