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1、（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字） （加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否
2、同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月 日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月 日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年 月
3、 日申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：试生产（使用）方案备案表；试生产（使用）方案；设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；专家对试生产（使用）方案的审查意见；安全设施设计重大变更情况的报告；施工过程中安全设施设计落实情况的报告；组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；建设项目质量监督手续（复制件）；主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；从业人员安全教育、培训合格的证明材料；劳动防护用品配备情况说明；安全生产责任制文件，安全生
4、产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。试生产方案需要的资料：1、设计、评价、土建施工、设备安装、监理单位名称2、项目安全设施的检测检验情况.包括安全阀、压力表、特种设备、气体检测报警、防雷、防静电设施等设备是否检测，在哪些单位进行了检测。3、建设项目概况简介.项目拟定的试生产起止日期（不得超过6个月）.4、特种作业人员持证情况.5、试生产员工进行的安全教育培训说明(参加了多少小时的学习？三级教育的时间），及证明（考试汇总表）.6、企业现有消防设施情况。7、参加试生产的人数。组织机构划分.（总负责人、安全负责人，车间负责人等）8、安
5、全预评价报告、安全设施设计专篇（复印件或电子版)。9、提交建设项目安全设施设计审查通过后的建设项目安全许可意见书、建设单位委托的施工和监理单位的资质证书、建设项目质量监督手续等的复印件。10、项目事故应急救援预案。11、填写下表2份并盖章。（1、表头的“建设项目名称要改；2、“建设项目所在单位” 是指“申请单位依法设立的分支机构.没有可不填.）附件3（建设项目名称)试生产（使用）方案备案申报表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：负责人：（签字)（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系 主
6、要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见:主要负责人：（签字）（加盖公章处)年月日附件4(建设项目名称）试生产（使用）方案认可表安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见:(加盖公章处）负责人：（签字）年月日安全设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：（加盖公章处）负责人：（签字）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系 邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：(加盖公章处)负责人：（签字)年月日附件：临翔区基本药物备案采购申请表申报单位：临翔区妇幼
7、保健计划生育服务中心联系 ： 填报人：施跃芬序号药品通用名商品名剂型规格备注123456789101112申报单位申请理由：负责人签字： 日期（签章）：区卫计局意见：负责人签字： 日期（签章）：市卫计委意见：负责人签字： 日期（签章）：省卫计委意见： 负责人签字： 日期（签章）：备注：1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如：30/片、2ml：2/支）；包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。3.申请药品时表格不够请自行添加。4.请申请药品时认真阅读表格。附件：4临翔区非基本药物备案采购申请表申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心联系 ：填报人：施跃芬序号药品通用名商品名剂型规格备注1234567申报单位申请理由：负责人签字： 日期（签章）：区卫计局意见：负责人签字： 日期（签章）：市卫计委意见：负责人签字： 日期（签章）：省卫计委意见： 负责人签字： 日期（签章）：备注：1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如：30/片、2ml：2/支）；包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。3.申请药品时表格不够请自行添加。4.请申请药品时认真阅读表格。
