急性心肌梗塞

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1、急性心肌梗塞（ AMI ）缺血性心脏病时成人死亡的主要原因，据统计，每年发生非致命性心脏病梗死的成年人 大约为 1300000,死亡人数为 500000 到 700000 之间。临床特征心肌缺血是由于心肌需氧与供氧之间的矛盾所致，影响氧供的因素包括冠状动脉固定的 狭窄或斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集、血栓形成。冠状动脉疾病的几种高危因素是：年 龄、男性、家族史、吸烟、高血压、高胆固醇血症和糖尿病。从心肌缺血到心肌梗死是一个 连续的过程，氧供需失衡的程度和时间决定了患者的进展的程度，患者可能是没有损害的可 逆性的心肌缺血（心绞痛），也可能是心肌的损害（心肌梗塞）。心绞痛提示心肌缺血，通常是阵发性

2、的疼痛，可以向颈部、下颗、肩部、左侧或两上肢 的内侧放射。患者可能表现为胸部压迫感，沉重感、发胀、压榨感、尖锐或钝痛。伴随症状 包括头晕、心悸、出汗、呼吸困难、恶心、乏力、呕吐。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定 型心绞痛两种。稳定型心绞痛表现为有规律的胸痛，通常持续 5-15 分钟，疼痛可以被劳累、 寒冷、紧张所诱发，休息或服用硝酸甘油后可以缓解。它通常时因为一个稳定的冠脉损伤所 导致。不稳定型心绞痛是稳定型心绞痛和心肌梗塞之间的一个临床状态，是因为斑块的破裂 或血栓导致。不稳定型心绞痛可以分为三型：初发型心绞痛（2个月内）；恶化型心绞 痛（进展到临界点，频繁或持续）；卧位型心绞痛（1周内）。变

3、异型心绞痛主要发生在休息时，目前认为，冠状动脉痉挛是其病因。 心肌梗死患者通常表现为更加持续或严重的胸痛，硝酸甘油效果差，老年人或糖尿病患 者可能表现为无症状缺血（无痛性）或者是非典型的表现（非胸骨后胸痛、不典型的放射痛、 疲乏、头晕或者呼吸困难），下壁心结梗死的患者可能有胸痛、恶心或呕吐。心肌缺血和心肌梗塞最常见的并发症是心律失常和心室功能受损。梗死心肌的数量是决 定心梗患者愈后最主要的因素。总起来说，左室功能不全的程度越重，患者的死亡率越高。 20%的心梗病人会出现心衰。发生急性心功能不全的心梗患者，1/3 会出现心源性休克。下壁心肌梗死的患者 30%合并右室心肌梗塞，右室心肌梗死会导致低

4、血压，而服用硝酸甘油 会恶化。心肌梗塞的其他并发症有：附壁血栓、体循环动脉栓塞、室壁破裂（心脏破裂）、 室间隔破裂、乳头肌断裂（多出现在下壁心肌梗死的患者）。心律失常是常见的并发症，可以导致病人死亡。心梗早期，致命性心律失常发生率最高 室性期前收缩比较常见，但对愈后影响不大。前壁心梗易出现窦性心动过速。窦性心动过缓、 I 度传导阻滞、莫氏 I 型房室传导阻滞通常是因为迷走神经阻滞导致，这在下壁心梗中常见 而且很少进展为高度的房室传导阻滞。莫氏 II 型和完全的房室传导阻滞多是因为心脏的传 导系统被破坏所致，常见于大面积的前壁心梗。室性心动过速和室颤常发生在心梗的早期 对病人的愈后没有直接影响，

5、而后期发生的室速与室颤，则对患者的死亡率有直接意义。心肌梗死后的一周内可能出现心包炎，心肌梗死综合征常发生在心梗的后期，表现为胸 痛、发热、胸膜炎、胸膜渗出。临床诊断心绞痛的诊断建立在病史的基础上，缺血或心肌梗死的患者的体征一般不显著，故接诊 后应能快速判断并发症或可能的并发症，以便及时处理。最重要的急症检查是心电图。然而，只有 50%的患者最初的心电图有诊断价值。一份 正常或非特异性改变的心电图不能排出心肌缺血的诊断或住院需要，因此连续或顺次记录心 电图可以改进心电图诊断。心肌损害可以是心内膜下（ST段压低）或穿透性（ST段抬高）。缺血性T波深大、对称、倒置。心梗以后，。坏死的心肌最终产生Q

6、波。在心梗的演变中， 最早出现ST段改变，然后是T波改变，数小时以后演变为Q波，通常ST段抬高的程度和 范围越大，损伤的程度就越大。在有起搏心率或传导阻滞的心电图判断缺血比较困难，在左 束支传导阻滞或起搏心律的患者中可以通过以下判断心肌梗死：ST段抬高lmm,与QRS 波主波方向相同；在Vi、V2、V3ST段压低lmm；与主波方向不一致时，ST段抬高至 少 5mm 以上。通过心电图导联的变化可以判断心肌梗死的部位。 受损的心肌细胞释放心肌酶，顺次地测定这些酶可以用来辅助诊断心肌梗死。在心梗早期，CK-MB、MYO、肌钙蛋白T并不升高，但如果患者胸痛持续超过9小时，敏感度为90%o 肌钙蛋白 I

7、 的敏感性和特异性与 CK-MB 相近。当患者伴有损伤，手术，使用可卡因，肾功 能衰竭和骨骼肌肉疾病时肌钙蛋白会更敏感。肌红蛋白、肌钙蛋白 I 和 T 比 CK-MB 释放的 更早。不稳定心绞痛患者不会出现 CK-MB 的变化。肌钙蛋白 I 和 T 的升高预示急性冠脉综 合征患者有心血管并发症。心梗三项肌钙蛋白T定量(Troponin.TnT)肌来源的肌钙蛋白 T 是心肌损伤特异的、灵敏的标志。在急性心梗发病后 34 小时，血清 cTnT 含量升高，并可持续 14 天之久。检查该项指标对心肌缺血性损伤，如 AMI 和心肌炎 的诊断，以及检测不稳定型心绞痛的病程和危险性评价均有重要意义。参考范围

8、：0.010.10ng/mL肌红蛋白定量(Myoglobin, MYO) 检测血清肌红蛋白时诊断急性心肌梗死，早期再梗死以及观察溶栓治疗后成功再灌注的重要 指标。症状发生后约 2 小时，肌红蛋白水平即可升高，因此肌红蛋白被认为是心肌梗塞很早 期的标志物。梗死发生后 412 小时，肌红蛋白的血浓度达到最高值。 24 小时后恢复正常 水平。参考范围：25一72ngteL 肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB) 检测血清 CK-MB 是诊断心肌缺血性损伤的重要指标 ,如心肌梗死、心肌炎等。症状发生 3一8 小时就可在血清中测到 CK-MB,并可根据病情维持可测水平至较长一段时间。其他一些临 床情况，如横

9、纹肌断裂和中风， CK-MB 也可升高，其检测的敏感性取决与标本的采集时间。 因此动态检测该项目具有实际意义。参考范围：0-4.94ngteLBNP 即脑钠肽，是心功能紊乱时最敏感和特异性的指标， BNP 主要来源于心室，正常人 BNP 主要储存在心室肌内，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素 -血管紧张 素等的水、钠潴留效应。 BNP 的分泌量与随着心室充盈压的高低、呼吸困难的程度，神经 激素调节系统的状况而变化。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高。正常人 BNP： 80pgtol,心功能 I 级：心脏有疾患但无明显症状,95 pg/ml心功能II级：劳累时有轻度症状

10、，休息时无症状，221 pg/ml心功能III级：劳累时有严重的症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状，459 pg/ml 心功能 IV 级：休息时有症状， 1006 pg/ml急诊护理与治疗急性冠脉综合征的治疗需要根据症状、病史。查体、心电图改变而制定。治疗目的是为 了立即开放血管和再灌注，减少梗死的范围。血管再通有药物（溶栓治疗）、机械（血管重 建）或手术（冠状动脉旁路移植术）。再开通血管需要使用抗血小板和抗凝药物，通过降低 心脏需氧量、增加氧供，保护心肌。对于加重心肌需氧 /供氧失衡的心律失常，或者可能恶 化为心脏疾病的心律失常，应给于治疗。1 .怀疑心源性疼痛的患者，应进行心电监护，建立

11、静脉通路，给氧。迅速评估可能存在的危 险,如溶栓治疗危险因素指征以及禁忌症。应该在患者就诊 5 分钟之内，检查心电图。2 .阿司匹林（ASA ）最高可以减少25%的心源性死亡。从患者发病就应尽快嚼服I6Bmg-325mg 阿司匹林。3 .硝酸甘油：最高可以降低35%的心源性死亡。口服或经皮使用硝酸甘油可用于预防心绞痛。 舌下含化硝酸甘油可以在 3 分钟之内缓解急性心绞痛。舌下含化应该间隔 2-5 分钟，可以重 复 3 次。如果舌下含化不能缓解，应该静脉使用硝酸脂类药物。对于心肌梗死和心肌缺血推 荐静脉使用。剂量应该根据病人的血压而不是疼痛的缓解而调整。注意：硝酸甘油应用时 , 如lOOup分时

12、会加重心肌缺血。对于低血压的患者应该慎重调整剂量，因为有可能进一步 减少缺血心肌的灌注。在右室心肌梗死的患者中不推荐使用硝酸甘油。常见的副作用是头疼。4. B 受体阻滞剂：心肌梗死患者，应用 B 受体阻滞剂可以降低短期和长期死亡率。储受体 阻滞剂是首选。应用指征： ST 段抬高性心肌梗死，反复发作的心肌缺血、心绞痛、快速性 心律失常,非 ST 段抬高性心肌梗死。相对禁忌症:心率低于 60 次/分，收缩压低于 IOOmmHg, 中到重度的充血性心力衰竭，有外周低灌注体征，PR间期超过0.24s,哮喘病史，严重糖尿病，严重的外周血管性疾病。心肌梗死发病最初 8 小时内使用，效果最佳。心肌梗死患者的

13、 理想心率应控制在60-90次/分。美托洛尔的剂量是5mg,静脉注射1分钟以上（有相对禁 忌症的患者应适当减量）， 515 分钟重复，至总量 15Mg.5 .吗啡：可以用于缓解心绞痛（2-10mg静脉注射，每次给于2mg）,但不能持续影响前负荷。 吗啡可以降低心排出量。有低血压表现和下壁心梗的病人，应慎用吗啡。6 .普通肝素：有抗凝左右，可以用于阻滞冠状动脉和附壁血栓的进展。在不稳定型心绞痛的患者中，使用肝素合并阿司匹林可以减少死亡或心肌梗死的风险。剂量为12500U,每日两次。因为他的抗凝效果不可预测，使用肝素时应密切关注实验室检查。肝素可以增加出血的 风险。肝素的抗凝左右可以通过鱼精蛋白拮

14、抗。剂量为 lmgdOOU肝素（对于静注或4小时 以内输入的肝素）。7 .低分子肝素：同肝素相比低分子肝素生物利用度高，蛋白亲和力低，半衰期长，抗凝效果 更可靠。它可以使用固定的皮下剂量而不需要实验室监测。有关再急性冠脉综合征患者中使 用低分子肝素和普通肝素的研究表明，低分子肝素可以减少心肌缺血和心梗的发生而不增加 出血的发生。8 .纤溶药物：使用指征是有症状的心肌梗死患者。治疗时间应在 8-12 小时之内，心电图至 少有 2 个相关导联 ST 段抬高 1mm 以上。但该类药物有潜在致命的副作用，选择应慎重。绝对禁忌症：任何时期的陈旧性出血性卒中、过去一年中患轻微的心脑血管意外、已知患颅 内肿

15、瘤、活动性内出血（包括月经）、可以的主动脉壁夹层形成。相对禁忌症：严重未控制 的高血压、慢性严重高血压史、未包括在禁忌症的已知卢页内病理变化的早期心脑血管意外病 史、INR值比正常高2-3倍、已知的出血体质、最近外伤（过去2周）、心肺复苏时间延长 大于 1（）分钟、大手术（小于 3 周）、不能压迫的血管穿刺（包括锁骨下或颈内中心线）、最 近内出血（2-4 周）、不应使用链霉素时使用该药、怀孕、活动性消化性溃疡及其他可能增 加出血风险的医疗情况。A. 是否使用纤溶药物应该个体化。老年人（75岁以上）出现并发症的可能更大，但是从溶 栓的受益也最大。有证据显示在发病 6/2 小时内使用可以减少死亡率

16、。但是发生颅内出血 , 心功能不全，心脏破裂的风险也增加。在年龄大于 66岁，体重低于70Kg,有高血压表现的 患者中颅内出血最常见。在开始溶栓治疗前询问心脏病史以防发生。B. 溶栓治疗前，应该填写知情同意书（特别要注意那些可能出现的风险）。避免动脉、压迫 困难的静脉穿刺或中心血管置管。C. 链激酶（SK）:可以激活循环中的纤溶酶原，而不是针对纤维蛋白，可能会出现过敏反 应。它导致的低血压可以通过输液或减慢药物输入的速度而减轻。禁忌症包括低血压， 6 个 月内使用链激酶， 12 个月内发生过链球菌感染。它的半衰期为 23 分钟，全身纤维溶解作用 可以维持 24小时。肝素应该在使用链激酶 4个小时以内就开始使用。D. 溶栓治疗最重要的并发症是出血，特别是颅内出血。体表出血通常可以通过延长压迫时间 来控制。重要的出血，特别是内出血，需要停止溶栓药物、肝素以及阿司匹林。可能需要