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1、XXX医院新技术新项目申请书作者:日期:附件1新技术新项目申请书填表说明项目名称项目水平项目负责人所在科室项目起止时间填表日期一、填表前，请认真阅读医院临床新技术新项目管理办法（试 行）。二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用 准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文 表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。三、正式申报时不必装订“填表说明”请不要用塑料封面。四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三 份，佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时，请使 用A4复印纸自行加页。五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统 一报医务处。
2、六、项目名称应少于25个字，关键词35个。七、项目申请者必须是我院在职人员（含合同制人员）并具备 中级专业技术职称。、项目基本情况项 目 基 本 信 息项目名称申报科室起始年月年 月至年 月（限2年）项目水平项 目 负 责 人 情 况姓名性别出生 日期年 月民族学位职称主要技术领域个人获奖情况电话E-mail项目组情况含主持人总人数高级中级初级博士后博士牛硕士牛本科生姓名性别出生 年 月专业技术 职位/学位从事专业工作单位项目分工签字新 技 术 新 项 目 简 介项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限 300字以内）：、项目详细情况该项目领域国内外应用现状（限300字
3、以内）:项目详细内容（限300字以内）:临床需求程度及推广应用价值（限300字以内）：工作基础条件（限300字以内）:实施方案和技术路线（限300字以内）：计 划 进 度 及 阶 段 目 标开始时间截止时间完成的主要指标（可考核）项目宀完成时预期目标技术水平1.国际领先2.国际先进 3.国内领先4.国内先进 5.省内领先 6.省内先进应用前景1.填补国内空白2.填补省内空白 3.填补院内空白临床应用产生经济效益四、承诺与审核负责人承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的，符合本次申报的规定。如获批准,我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证按时完成。项目负责人（签字）：年 月 日医院学术委员会专家评审组意见:负责人（签字）： 年 月 日医院伦理委员会专家评审组意见：负责人（签字）：年 月 日院长意见：院长（签字）:年 月 日
