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1、整体护理病历高血压患者,女,65 岁,汉族,已婚,因“反复鼻衄20 余年,发现血压升高 10余年”于 2010 年1 月10日入院。【护理评估】(一)病史主诉:反复鼻衄 20 余年,发现血压升高 10 余年。现病史:患者于 20 余年前流产后出现鼻出血,量多,无头晕、头痛,无 视物模糊,无胸闷,胸痛,无心慌、心悸,无恶心,呕吐,自行止血,此 后上述症状再发两次,2005 年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院 10 年前感头晕,测血压高,后多次测血压均高,血压最高达210/120-130mmHg,今晨起时,鼻出血,量约半碗,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以“高血压病”收入院。自发病以来,病人
2、精神状态良好, 体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正 常,小便正常。既往史:既往有高血压10余年,未规律服药,血压控制不佳。否认肝炎、 结核、传染病史,否认糖尿病史,否认手术、外伤史,否认输血史、否认 食物、药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸烟、饮 酒史。配偶健在,子女健在。月经史:初潮16岁,月经周期规则,月经 量中等,颜色正常。无血块、无痛经。家族史:父母健在,其父有高血压病史,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传 病史,否认家族性肿瘤病史。(二)身体评估1. 一般状态:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养良好,正常
3、 面容,表情自如。全身皮肤黏膜正常,口唇无发绀。2生命体征:体温:36.5脉搏:77次/分,呼吸18次/分,血压:C, 175/137mmHg。3. 专科检查:双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦 音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率 77 次/ 分,律齐, 精品文档精品文档 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。双下肢无浮肿。(三)心理-社会状况患者因血压高、偶有头晕,加上知识缺乏,而产生焦虑心理,护士应多关 心病人,讲解疾病相关知识,以满足其对疾病的认知。【护理诊断】1. 有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有 关。2. 舒
4、适度的改变 与血压高、用降压药物有关。3. 营养失调:高于机体需要量 与摄入过多,缺少运动有关。4. 焦虑 与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。5. 知识缺乏:缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。6. 潜在并发症:高血压急症。护理目标】1. 患者无跌倒等受伤事件的发生。2. 患者能够自述舒适感增加。3. 患者血脂得到有效控制,营养失调状况得到纠正。4. 患者血压得到有效控制,焦虑程度减轻。5. 病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提升。6. 患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。【护理措施】1. 有受伤的危险(1)定时测量病人血压并做好记录。(2)病人有头晕、眼花、耳鸣、视
5、力模糊等症状时,应嘱病人卧床休 息,上厕所或外出时有人陪伴,床头铃放在患者旁边,避免取物时跌倒。(3)避免迅速改变体位、活动场所光线暗,病室内有障碍物、地面滑、 厕所无扶手等危险因素。(4)预防直立性低血压的发生,告知病人直立性低血压的临床表现; 指导病人避免长时间站立;改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓 慢,;避免用过热的水洗澡或蒸汽浴;不宜大量饮酒;指导病人在直立性 低血压发生时采取下肢抬高位平卧,以促进下肢血液回流。精品文档精品文档2. 舒适度的改变(1)给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。(2)指导病人休息和饮食,血压不稳定、症状加重时必须卧床休息。(3)帮助病人
6、满足生活需要。(4)发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。3. 营养失调:高于机体需要量。(1)讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导 致体重增加,对健康有很大危害。(2)合理膳食,营养均衡,减少脂肪摄入,少吃或不吃动物内脏, 补充适量蛋白质,多吃蔬菜,增加粗纤维食物摄入。(3)指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量。4. 焦虑(1)护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度,关心体贴病人,了 解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。(2)与病人家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,随时监测血压, 合理安排运动量,正确用药、减轻症状、增强战
7、胜疾病的信心。(3)教会病人缓解焦虑的方法,如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注 重力,减轻焦虑。5. 知识缺乏(1)评估患者对其病的了解程度及接受知识的水平。(2)向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施,使患者和家属了 解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性,积极防治原发病,避免 诱因,防受凉、感冒。(3)告之其戒烟、加强长期家庭血压监测,加强康复锻炼,持之以恒,循序渐进对疾病转归的重要性,指导患者合理饮食,注重劳逸结合。6. 潜在并发症:高血压急症(1)避免诱因:向病人阐明不良情绪诱发高血压急症,根据病人的性格 特点提出改变不良性格的方法,保持心绪平和、轻松、稳定,指导病人按 医嘱服
8、用降压药物,不可擅自增减药量,更不可突然停服。避免过劳和寒 冷的刺激。精品文档精品文档(2)病情监测:定期测血压,一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、 大汗、面色及神志改变,肢体运动障碍时,应立即报告医生,采取措施。(3)高血压急症的护理:绝对卧床休息,抬高床头。保持安静,避免搬 动病人。保持呼吸道通畅,吸氧。安定病人情绪,必要时用镇静剂。连接 好心电监护。迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早应用降压药,并监测血压的 变化,避免血压骤降。【健康指导】1. 饮食指导(1)限制钠盐摄入,每天应低于 6g。(2)保证充足的钾、钙摄入,多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。(油菜、 芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食
9、物含钙量较高)(3)减少脂肪摄入,补充适量蛋白质,如蛋类、鱼类等。(4)增加粗纤维食物摄入,预防便秘,因用力排便可使收缩压上升,甚至造成血管破裂。(5)戒烟限酒。(6)控制体重,控制总热量摄入。2. 运动指导(1)指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,中老年人应包 括有氧、伸展及增强肌力的3 类运动,如:步行、慢跑、太极拳等。(2)运动强度因人而异,常用的运动强度指标为:运动时最大心率达到170减去年龄,运动频率一般每周35次,每次持续3060 分钟。(3)注重劳逸结合,运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度,避 免竞技性和力量型运动。3. 用药指导(1)强调长期药物治疗的重要性,用
10、降压药物使血压降至理想水平后, 应 精品文档精品文档继续服用维持量,以保证血压相对未定。(2)告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应,嘱病员必 须遵医嘱按时按量服药,否则可导致血压波动。(3)不能擅自突然停药,经治疗血压得到满意控制后,可遵医嘱逐渐减 少剂量,但不可突然停药,否则可导致血压突然升高。4. 病情监测指导(1)教会病人和家属正确的家庭血压监测方法,每次就诊携带记录,作 为医生调整药量或选择用药的依据。(2)根据病人的总危险分级及血压的水平决定复诊的时间。危险分级低、 中危者可安排病人 13 个月随诊一次,若高危应至少每月随诊一次。【护理评价】通过治疗和护理计划的实施,评价患者是否能够达到:1.无跌倒等受伤事件的发生。2. 自述舒适感增加。3. 血脂得到有效控制,营养失调状况得到纠正。4. 血压得到有效控制,焦虑程度减轻。5. 疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提升。6. 未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。