XX年慢性病工作计划

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1、XX年慢性病工作计划篇一： XX 年慢性病管理工作计划XX年慢性病管理工作计划1、XX年慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系 统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险 因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻 落实好国家基本公共卫生服务规范 及上级有关部门要求， 结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1 、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案， 在 20XX 年建档率 30% 的基础上，今年要求完成 80%，力争 100%。3、通过建档， 掌握 036 个月儿童、 孕产妇、 高血压、2 型糖尿病、 重性精神

2、病以及 65 岁以上老年人基数， 并实行 分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、 上报并及时更新各种数据资料。二、65 岁以上老年人健康管理1 、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登 记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验， 并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档 率达到 95%以上，力争 100%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和 发现高血压病人，要求 35 岁以上人群首

3、诊测血压比例达到 95%以上。2、建立 35 岁以上高血压患者登记册， 实行分类管理， 要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免 费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一 次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新 档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、 行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、 上报并及时更新各种数据资料。三、2 型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内 2 型糖尿病患者的基数。2、建立 2 型糖尿病

4、患者登记册，实行分类管理，并 上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争 100%。3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费 血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者 根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不 得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、 上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登 记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档 率达到 95%以上，力争 100%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。4、对于一般患者每三个月

5、上门随访一次，特殊患者 根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不 得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、 上报并及时更新各种数据资料。2、XX年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患 病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的 身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢 性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层 基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基 层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的 效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生

6、室的考核目 标，创造支持性的环境， 走“防治结合， 预防为主” 的道路。 根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管 理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对糖尿病和 高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理 工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病 的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高 高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿 病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿 病并发症的发生。4、以我

7、院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着 眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协 助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理 高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖 尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查 率达到 90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访 记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿 病

8、患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合 防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院 的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等 方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化 管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体 格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的 要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高 血压患者管理卡 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药 物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规 定的情形时及时转诊

9、到上级综合性医院，待病情稳定后再转 回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理 计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治 疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写 基层糖尿病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药 物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上 级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗 和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者 进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群

10、的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血 压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高 危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与 健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群 改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、 糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高

11、血压、糖尿病防治 知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健 康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范 、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训， 以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测 血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相 关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情 况和药物规范

12、治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室 （站）督导和考核， 考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作 流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。3、XX年慢性病管理工作计划20XX 年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台 阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防 是最有效的手段，以“防治结合，预防为主” ，根据慢性病 防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。一. 工作目标1. 落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2. 加大社区医务人员慢病防治知识培训；3. 利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形

13、 式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4. 加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于 80 ；5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病 防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等 于篇二： XX 年慢病工作计划XX年文峰社区慢性病工作计划为进一步做好我中心慢性病管理工作，根据我市卫生 局的工作要求，结合我中心实际情况，我中心有序的开展慢性病工作。现面将我中心制定 XX 年的慢性病管理工作计 划如下：一、加强慢性病患者的管理。1、我院门诊及各村卫生室继续实行 35 岁以上人群首诊 测血压制度，要求 3

14、5 岁以上人群每年尽可能测一次血压 , 查 一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达 95%,并做 好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两 至三次复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对 患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。4、每年给慢性病患者至少面对面随访4 次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我中心对村卫生所 做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系 统。5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时 将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及

15、时进行复查 并告知注意事项。6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高 血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60%以上，高血压控制率40% 糖尿病控制率35%。7、在工作中，我中心将每个患者信息都登记在花名册 中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血 压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。& XX年我中心继续报告高血压、 糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。9、完成上级主管部门交办的临时性工作。二、慢性病健康教育宣传情况。1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意 识。我中心在 XX 年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢 性病防治知识健康教育宣传。 XX年9月1日全民健康生活方 式行动日，XX年10月8日全国高血压日，XX年10月29日 世界卒中日，XX年11月14日联合国糖尿病日我中心将在市 中心广场进行面对面宣传活动，村卫生所在各村进行宣传活 动。我中心将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识 知晓率达到 85以上，并做好资料汇总和信息上报工作。2、我中心XX年将继续对村民进行了 6次慢性病自我管 理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、XX年我中心将继续收集慢性病防控核心信息。三、督导、培训工