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1、随访信息登记表* 病人所属地区： CDC 国际编码 +地区名称（精确到街道）基本信息 (日期格式为：年 - 月 -日 )* 失访原因*居民身份证号* 基础管理随访病情分类随访方式*本次随访时间* 危险性评估级别* 关锁情况* 住院情况末次出院日期* 住院患者有否获得经费补助目前症状* 目前症状( 请参照失访原因编码)不详者请填写18个0*姓名( 请参照基础管理随访病情分类编码)( 请参照随访方式编码)( 请参照危险性评估级别编码)( 请参照关锁情况编码)( 请参照住院情况编码)年月日（ 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是 2）”时此项必填）( 请参照有否获得经费补助编码) 住院情况选
2、择为“既往住院，现未住院是（码值是2 ）”时此项必填幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异兴奋话多伤人毁物悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散症状已缓解其他其他症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况* 患病对家庭社会的影响( 请参照自知力编码)( 请参照睡眠情况编码)( 请参照饮食情况编码)个人生活料理SDSS 编码：( 请参照 SDSS 编码 )家务劳动SDSS 编码：( 请参照 SDSS 编码 )生产劳动及工作SDSS 编码：( 请参照 SDSS 编码 )学习能力SDSS 编码：( 请参照 SDSS 编码 )社会人际交往SDSS 编码：( 请参照 SDSS 编码 )轻度滋事次数肇事次数肇祸次数自伤次
3、数自杀未遂次数* 是否实验室检查(请参照是否实验室检查编码)实验室检查：治疗情况与措施* 服药依从性(请参照服药依从性编码)*药物不良反应无乏力月经紊乱震颤嗜睡体重增加静坐不能恶心 QTC 延长肌肉僵硬便秘其他眩晕呼吸困难药物不良反应其他情况* 治疗效果(请参照治疗效果编码)( 请参照转诊编码)* 转诊转诊原因：转诊至机构及科室：特殊说明 (例： 2 天一药物名称早中晚单位粒等特殊情况)用药情况社会功能与康复措施未治疗原因(请参照未治疗原因编码)生活劳动康复措施职业训练学习能力社会交往其他能力康复措施其他* 有否进行个案管理( 请参照有否进行个案管理编码)个案管理病情总体( 请参照个案管理病情
4、总体评估编码)( 进行个案管理时必填)评估个案管理社会功能( 请参照个案管理社会功能总评编码) ( 进行个案管理时必填)总评* 应急处置( 请参照应急处置编码)( 如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)*下次随访日期备注* 肇事 是指 触犯了我国治安管理处罚法，但未触犯我国刑法肇祸 是指触犯了我国刑法属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助: 治疗费用中有不属于自己的经费编码码表注释：失访原因编码0: 未失访,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3 次未到访,6:其他基础管理随访病情分类编码0: 未到访 ,1: 病情不稳定 ( 危险评估等级为3-5 级),2:病情基本稳定（危险评估等级为
5、1-2 级） ,3: 病情稳定（危险评估等级为0 级）随访方式编码1: 门诊 ,2:家访 ,3:电话危险性评估级别编码0:0 级 ,1:1级 ,2:2级 ,3:3级 ,4:4级 ,5:5级自知力编码1:自知力完全,2: 自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码1:良好 ,2:一般 ,3:较差饮食情况编码1:良好 ,2:一般 ,3:较差SDSS 编码0:良好 ,1:一般 ,2:较差 ,9:此项不适用关锁情况编码1: 无关锁 ,2:关锁 ,3:关锁已解除住院情况编码0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码1:有,0:无服药依从性编码1:规律 ,2: 间断 ,3: 不服
6、药 ,4: 其他治疗效果编码1: 痊愈 ,2: 好转 ,3: 无变化 ,4:加重转诊编码1:转诊精神科,2: 转综合医院或科室,0: 未转诊未治疗原因编码1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码 0: 无,1: 有。说明：包括 686 项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。有否进行个案管理编码1: 有,2: 无个案管理病情总体评估编码1: 明显好转 ,2:部分好转 ,3:稍好转 ,4:无变化 ,5:稍恶化 ,6: 明显恶化 ,7:严重恶化个案管理社会功能总评编码1:好,2: 中,3:差应急处置编码1: 是,2: 否
