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1、中医方剂学讲课文稿录入由希夷读书群整理-中医方剂学（一）（10.18） 方剂是怎么来的呢？我个人的理解，从历史上说，从动物用草药而言，中药其实是从单方开始的。随着历史发展，随着人的认识和需要，慢慢就变成方剂了。治病你只有一个症状，例如血虚，光是补血有时是不见效果的，为什么呢？若脾胃不好，吸收不好，血气就上不来。所以用调理脾胃的药再加上用补血的药，效果就好多了，这样就形成了方剂。其实，方剂不用想得太复杂，只要是身体需要的药，开给他，一般都是符合方剂的道理。如看到血虚、脾胃也虚或肾气也不足，就可以根据身体的情况，哪个重要哪个次要来加减、变化，这就是方剂。还有书本所说的正治反治，虚实补摄啊，这些昨天
2、都说过，还有中药的用法。治疗方法方面，八法昨晚也大概说过，这些在方剂学前面部分的也不是太重点，同学们只要稍稍了解就可以了。例如，方剂的组成与变化、组成的原则，根据望闻问切得到的症状信息而判断出来的，是病者身体需要的，就开那些药给他，基本上都是符合的。辨证时通过阴阳分辨就可以确定，哪些药是需要避免不用的，其实方剂的分类这些都不是重要的，重要的是对辨证的了解，知道病人身体需要的是什么，那你开的药组成的方基本上是很合理的。以我个人来说，现在所谓的十八反之类的，需要重视，但没有必要背下来。因为作为医生，用药的过程，你对每个药的理解、感受，本身已经很深刻了，对每个药的禁制，就是说哪个药该配哪个药，哪些药
3、是不能放在一起的，再背这些就多余了。 方剂有汤剂、散剂和丸剂等，需根据个人生活方便性考虑。我个人比较喜欢用散剂，第一是比较省药材，第二药力比较容易煎出来。根据不同环境个人选择使用，分别都不太大，最主要是对药性了解了，用汤药还是散剂、药丸都能达到作用。如黄芪补气力度很足，用的时候，要留意病人是不是气很虚，喝黄芪喝了多长时间。如果病人气不是很虚，但用药偏滋阴偏凉的多一点，就可以加一点黄芪把药力带起来，那个效果就更好了。所以有时药的大小根据对病人的理解来用，不一定非要用50克以上。也有人这么用，但每个人的用法不同，我觉得按昨晚望诊的，你看到怎么样就怎么用药。群里有同学聊天说，看到胸闷的症状开什么方，
4、为什么开这个方，在望闻问切下功夫没有，只是听到说有这个症状就开一个方，这就变成了想病。我们提倡的是看病，以望诊为重点，看到什么症状用什么药，而不是听到一个症状就想象一个病，我就用什么方，行医的人若有这种习惯一定要改，否则很容易出问题。看病，一定要看，不能想病，如有人用一百克、几十克附子，就是想象一个人如果阳气充足了，免疫能力就强了，卫气上来了，是金刚不坏之身了，就什么病都好了，所以用上了大量的附子，但实际上并没有看到病人需要补多少阳气，都是想象出来的。所以方剂学一定要看不能想，看到什么症状用什么药，看体质、阴阳、虚实，通过望闻问切去判断。我的做法是，同学们说有什么症状，我只说一个药，最多两个药
5、，但不开方，我用的是单方，这个单方就是对这个症状的。因为我没有看到其他的症状情况，年龄性别等，如果需要开方就需要填交流单。方剂学很重点就是看病用药而不是想病用方。往往很多学了两三年的同学，没有在中医历史，各家学说，中医基础下点功夫的话，一开始学就想找个门派，这样的话，你的路子就走窄了，以后对自己的发展不利，因为你已经形成了一套习惯的方法。神农本草经的时候，才三百多个药，到现在已经有一万多个药了，时代不同了，作为行医的人，要放开自己的眼界，不要局限于某个时代。若是有机会进到医院的研究科室，就可以把中药的药性药理再延伸一下，这样是对用药各方面比较好的。 用药量方面，有些根据经验用药，有些根据药典，
6、初学应该根据药典，以后再根据经验来做加减。现在网上有人说，张仲景的药量很大，但不用怕，一定要按照那个量去用。其实他们都是误会了，看张仲景的药很多都是一天一副药，分两次、三次喝。如他用一两，折中到现在，一次的量多的可以用5克，少的用3克，根据我临床运用和前人、大家的临床运用的用量，也是与这个量比较吻合的。所以同学们可以参考一下我这个量，重点还是参考药典的用量。 开头讲麻黄汤。在读书计划中提到过，汤是什么汤、是什么经方不重要，重要的是留意里面的药。麻黄、桂枝、杏仁、甘草。麻黄偏阳，桂枝偏阳，杏仁偏平，甘草偏平。但现代药理中，甘草是相当于带有一点点激素的，有刺激人体反应的作用。但我个人用药，甘草用得
7、较少，特殊情况才用，但前人大家常用，在百家里的名医也较常用甘草，也不是每个方都用，是根据实际情况的。方中四个药，麻黄归肺经，对肺的症状较有效；桂枝行血，针对整个人的血液系统，现在药理桂枝可扩张血管，增加血的流速；杏仁对胸闷起作用，现代药理杏仁是解毒的，有挥发药性；麻黄等于现在抗生素的，对肺炎症状起作用。这服药，甘草有提起人的作用，桂枝通畅血脉，麻黄、杏仁对着肺。麻黄汤是怎样用的呢？光麻黄发汗力度不是很厉害，除非量很大，麻黄本身有发热作用，但用桂枝带起血气，等于跑步，再加上麻黄，就可以起到发汗解表作用。平喘是杏仁的作用，宣肺是麻黄起的作用，如果没喘，肺有白痰，宣肺就只用麻黄，也能达到效果，不用杏
8、仁也可以；如果不要发汗，则桂枝可不用；若是还想起到其他作用，方解中也写得很清楚，比如“桂枝，取其温经散寒，助麻黄发汗以解表邪。”，所以，只有理解了药，用起来才能变化。这个基础是怎样来呢？可以百度一下或从药典中搜索每个药的作用，把里面的内容都看清楚。一定要懂得查药，知道每个药起什么作用。（麻黄汤方子）后面教你如何加减。如果没喘，可以不放杏仁，如果有喘的，可以不用麻黄，杏仁是有润的作用的，麻黄是去胃湿的，用多了致使肺阴少，病人容易肺阴不足干咳，而杏仁和炙甘草都有润的作用，这是个发汗的方，所以用了这两味药来预防麻黄的副作用。张仲景那这里，如果麻黄汤发汗力度不够还让你喝点粥水来助发汗，但是否应发汗呢，
9、在讲伤寒论里再说。附方中的变化都是这样，如三拗汤少了桂枝，无需桂枝的行血，四肢拘倦，是病人的体质不需要桂枝在里面。从麻黄汤里面每个药分析下来，就可以想象出来使用麻黄汤的病人的体质。用杏仁的病人是有喘的，肺部有炎症（中医称为热）；用桂枝，是因为病人卫气差，循环滴，用桂枝加速血气运行。加减方面，可以根据我刚才说的思路和查药用药的方法去做，重要是根据什么样的体质、什么样的病人应该用麻黄汤里面的这些药，把症状和病人需要的药一个个对起来。如果病人只是喘，可以用杏仁；只是有外感，可以用麻黄。如果人比较敏感，感觉有点外感，不是很严重，也可不用麻黄汤，只要跑跑步，稍稍有点汗的感觉，人以热起来，身体可以的话都不
10、会发病的，不要动不动就用药。只要了解身体情况就可以做到这一点。若家里人淋雨后有点咳嗽，可以喝点姜汤用被子闷一下出一点点汗，大部分情况下，病就没了，药理就与麻黄汤类似。 大青龙汤，伤寒论里还有小青龙汤，但我不建议大家背药方怎么用，只要理解药就可以了。与麻黄汤比，麻黄、桂枝、甘草都有，但多了石膏、生姜、大枣。大枣、生姜是保护胃的。因为石膏是解肌热的，但喝的过程中，需要经过胃的吸收才能发挥药效，比如夏天感觉肌表热烘烘的，用白虎汤或干脆用石膏就可以解肌热。但牙龈痛也用石膏是为什么呢？因为牙龈痛是胃经反应点，石膏喝进去了能解胃热，缓解大部分的牙龈痛。所以对药熟悉了，一个新的方一看就可以知道作用了。生姜、
11、大枣就是对石膏，不要把胃伤了。这个方功用写着发汗解表，同麻黄汤，但此方多了清热解烦。胃热的人烦的多，内腑的热会反应到牙龈、肌表方面来，但如果有热不厉害，可能不会反应出来，要药时要根据你看到的症状和病来决定石膏量的大小，可以变化。石膏这个药使用历史很长，但现在石膏用起来不太放心，前两年有个民间老中医给病人开了石膏，病人出事了，老中医说我用这个量的石膏不可能有问题，自己试了结果也出事了。其实不是石膏有问题，是制药厂制石膏时将有毒成分混了进去，导致出问题了。所以，作为医者，你自己的药，要用的药自己都要试过，给病人用就比较放心了。所以，怎样用药以及用药的变化，还有每个药的阴阳、配伍，如何起作用的，都可
12、以从每个药的作用中看出来。在清朝，我们前辈主张用生石膏而不用煅石膏，但现在药店卖的好像都是煅石膏。所以，要根据经验来用药，前提是希望同学在用青龙汤前把每个药哪个需要、哪个不需要都要根据症状来加减。蒲辅周最喜欢用经方，在经方的基础上进行加减，增加自己的经验用药，加入单方，减少经方里对现在的病人身体有害的药。例如一个病人有外感风寒，但本身脾胃阳虚偏寒，石膏就不用放了；如果本身没热也没有烦，要懂得加减，也可以在麻黄汤里加点生姜、大枣来对病人的脾胃凉。我凭自己的经验和感受讲方剂学，如果我按书背出来，同学们肯定不会听，这样还不如大家自己看书领悟，所以我怎么理解怎么说。这本书里一定要注意方解，如大青龙汤里
13、面，本方是麻黄汤加重麻黄、甘草用量，再加石膏、生姜、大枣组成，加重的目的在哪里都说了，增加石膏，作用是清内热，和我说的一样；倍甘草、加生姜、大枣是和中气、调营卫。所以只要对每个药的药性都查了，用起来就，孙悟空不止七十二变了。 九味羌活汤，羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草，也用我刚才的方法来看药，因为方剂学没有病人的情况，但治什么样的说得很好，治肌表无汗、头痛项强，肌体痛的，这些都可以从药里面一个个分析出来。羌活是去风去湿的，防风是肌表方面用的，和黄芪、玉屏散这样用的（加白术、姜组成玉屏风散），其实防风、羌活都是对肌表的风和湿；苍术是利水去湿的，比较归里的，点燃苍术还有个驱
14、蚊和空气消毒的作用，细辛是大热去寒的，所以有“细辛不过钱”之说，不要超过三克、五克。我不是很擅于记忆，但每次开方，若是哪个药不是经常用，药力又比较猛的，我都会马上去查资料，不会估算来用；川芎是行血的，药力也比较猛，是偏阳性的。有些同学喝了四物汤说上火，其实不是汤药本身上火，虽然说当归、川芎偏温，但一般来说还是因为身体里有内热，再用四物汤，火就上来了；其实，你可以自己查下四物汤的每个药，根据自己的情况再做加减。白芷也是去风很见效果的，如眼眉骨痛、头不舒服，它的走窜力很强的。所以这个方的去风去湿力度很强的，所以要加了生地黄、黄芩和甘草，因为羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷都是偏阳的药，都是伤阴的
15、，如果光用这些药，喝多几副，病人的心肺里面的燥火容易上来，所以用了生地，你看这里生地用得很少，只是起平衡作用不是起主要作用的，方剂学写得非常好，哪个是主药都说给你听了，羌活和防风是主药，后面这些都是推动你的身体来达到这两个药的作用的。生地是平衡胃方面，黄芩对肺、中焦的内热起作用，黄芩这个药，孕妇也能用，有一个安胎药里也有黄芩，能清胎毒的，孕妇能用的药肯定不会伤身。用药能治病而没有副作用，这个是最好的一类药。甘草在这里是起中和药性作用，把太猛的、太过的药都平和一下。所以你看看症状，风寒湿邪与羌活、防风都能对上去，恶寒发热和防风也能对上去的。肌表无汗是因为肌表寒，所以用了细辛、川芎和白芷，方理就是
16、把肌表的阳气提上来，不会造成无汗，就因为有寒才造成有湿邪在里面，血脉循环力度低，才会造成血气上不了头而头痛、项强、肌体痛等情况。中医所说痛则不通，病人说哪里痛，一般来说，都是那个位置循环差了或者血气上不去了。黄芩在药理上是能舒胆的，能增强胆汁分泌，对口苦病人有作用；口苦用黄芩，口渴用生地，生地是很凉的，对脾胃热、唇焦、口干很快见效，但它是很伤脾阳的，要根据病人的情况看着来，不能用多了、用的时间长了，否则把病人的脾阳都灭了，病人可就不好了。所以你看生地这里用的一钱，就是3克或5克，生地是很重的，3克或5克的生地只有一点点，起解渴的作用就可以了。加减就不太说了，再说就说得很慢了，加减就和前面两个方的道理一样，你只要懂了症状，看到的是什么病症就用哪些药。附方那里，你看此事难知里面说的这个方，看到口苦用黄芩，看
