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1、肛管直肠测压的应用机理及在肛肠疾病临床研究治疗中的概况姚一博 梁宏涛 王建东 指导：陆金根 曹永清 黄鸿翔上海中医药大学附属龙华医院，上海中医药大学中医外科研究所（上海 200032）【摘要】目的：直肠肛管测压是探讨肛管直肠测压技术在肛肠疾病临床治疗中的应用和意义。方法：分析肛门直肠的解剖生理学特点，将肛门括约肌系统与肛管直肠测压的方法、应用领域、临床意义进行总结和综合。结果：肛管直肠测压技术不仅对肛肠疾病的病理生理研究有重要意义,而且可提供肛肠疾病诊断的依据，同时为评估肛门直肠术后功能提供更科学的佐证。与此同时，在肛肠疾病术式多元化的背景下，是安全性评价的必备指标。结论：肛管直肠测压是一种安
2、全、简便、无创、客观的检测技术,是肛肠疾病临床治疗中检查和诊断、治疗的必备指标。【关键词】肛管直肠测压；肛肠疾病；生理及病理；应用Abstract Discuss the application and meaning of the rectoanal manomentry technology which is applied in the rectoanal disorder therapy . analyzing the physiology characteristic of rectoanal, summarizing sphincter ani system and rectoan
3、al manomentry technology, application field and clinic meaning. rectoanal manomentry technology has a significant meaning in the researching of pathology and physiology. But also it can give the gist of rectoanal disorder therapy. At the same time it can supply the scientific proof for evaluating fu
4、nction after operation. It is a necessary valuating guideline for the operation safety. Conclusion: the rectoanal manomentry is a safety, simple, unhurt, impersonal technology. It is a necessary guideline for examination, diagnose, treatment of the rectoanal disorder therapy.Key words the rectoanal
5、manomentry, rectoanal disorder, pathology and physiology, application.1 研究现状1.1肛门直肠的生理学认识 中医学认为人是一个有机的整体，整体统一性的形成，是以五脏为中心，通过经络“内居于脏腑，外络于肢节”的作用而实现。大肠肛门是机体的重要组成部分，在生理上不但有其独自的功能特点，而且与五脏等器官的功能活动也有密切的关系。大肠上连阑门，与小肠相接，下为肛门。大肠具有传导排泄水谷糟粕等作用，肛门具有调节和控制排便的功能。故素问灵兰秘典论说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠属六腑之一，六腑以通为用。疡医大全谓：“经曰：大肠
6、者传导之官，变化出焉，上受胃家之糟粕，下输于广肠，旧谷出而新谷可进，故宁从向从易又畅也，通畅水谷之道也。”从六腑的动态观角度，说明了大肠传导变化，以通为用的生理特性。对维持人体饮食物的消化吸收和水液代谢起到了重要作用。小肠通过泌别清浊，清者上输于脾，浊者下输至大肠，其中还有部分未被小肠吸收利用的水液和精微物质，则要靠大肠的“变化”作用来完成，即将浊中之清重新吸收，浊中之浊由魄门排出。津液是人体正常水液的总称，主要来源于饮食。津液的生成、吸收、输布、转化、排泄与脾、肺、肾、三焦、膀胱等有关，但吸收则主要在大肠，胃“泌糟粕、蒸津液”之后，则输送给大肠，大肠则吸收津液，使糟粕形成有形之粪便。故大肠有
7、病，则津液吸收失调或为腹泻，或为便秘，所以说大肠主津液所生病。且与五脏相关：与肺相表里，共应皮毛。肺气宜降，肺气不降大肠易滞。脾主运化升清，关联大肠之传导。肝的功能正常，则大肠气机升降出入疏通条达，魄门功能正常。肝气不和，气机郁滞，可致大肠气机不利，魄门启闭失常。心为“五脏六腑之大主”；心神主宰魄门的启闭，“主明则下安”，心神正常则魄门启闭有序，排便有时有节。肛门为肺大肠之候，主行道，无化物之功。现代医学认为肛门直肠的生理功能主要是 贮存粪便和排出粪便，此外尚有一定分泌功能和吸收水分的功能。直肠受到压力刺激后可产生伸展变直，并使肛门括约肌舒张排出粪便的反射活动，称作直肠肛门反射或排便反射,是不
8、随意的反射活动。直肠壁内神经感受细胞对压力非常敏感，当受到一定阈值压力时，即可将冲动通过盆神经及皮下神经，传至腰骶部脊髓(S2-4)的排便反射的低级中枢。另一方面又可将冲动上升到丘脑和大脑皮层的排便活动的高级中枢，高级或低级中枢则向内括约肌及外括约肌发出指令，使之舒张或肌紧张性增加。这就是肛门直肠的主要生理功能。 分泌腺体润滑粪便。直肠粘膜上的杯状细胞可分泌粘稠的腺液呈碱性反应，对粪便有润滑作用，可保护直肠肛管，兔被粪便损伤。 吸收少量水分。水分的吸收主要在小肠和结肠，直肠仅有很小吸收作用。1.2肛管直肠的解剖学特点肛管是消化管的最下端，是食物残渣排出体外的唯一通路。在其周围有许多肌肉对其位置
9、进行固定，并控制和协助排便。其中主要的肌肉有：肛门内括约肌、肛门外括约肌、提肛肌、耻骨直肠肌和联合纵肌等。它们的肌纤维相互连续交错，形成一个形态和功能一致的整体，亦称为横纹肌复合体。内括约肌有其独特生理作用及临床意义：肛门自制 内括约肌属平滑肌，是不随意肌。此肌可维持长时间的收缩而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制作用。协助排便，由于平滑肌具有延展性，内括约肌的充分松弛，能使肛管有足够的扩张度为排便做准备。容易痉挛，内括约肌也具有消化道环形肌的固有特性，即易痉挛。炎性刺激可反射性地引起痉挛。如果该肌持续性地痉挛，将会使肌组织发生结构性变化，呈纤维化等，造成永久性挛缩或导致肛门狭窄或括约功
10、能的下降等病变。随意性抑制作用。在慢性便秘、高龄和陈旧性肛裂等情况下内括约肌往往驱肥厚。在正常情况下肛门内括约肌呈持续性收缩状态，产生相维持着肛管静息压。肛管静息压的50%75%是由内括约肌持续性收缩所维持，在交感神经作用被阻断后。肛门内括约肌仍保持约50%的正常基础张力，表明其张力的维持有肌源性和神经派性双重作用。肛门内括约肌正常情况下的过度痉挛收缩与痔、肛裂等发病也有密切关系。肛门内括约肌的松弛反射是正常排便活动的一个重要组成部分，也是反映肛门内括约肌功能的重要指标。肛门外括约肌的三肌袢系统：闭锁肛管除对肛管有直接压迫作用外，使管腔闭锁最完全。蠕动性排便。联合纵肌可固定肛管，协助括约功能。
11、对于承托盆腔内脏、帮助排粪，括约肛管有重要作用。同时提肛肌和耻骨立肠肌属于横纹肌，耻骨直肠肌松弛，促进肛门直肠角增宽（正常60105，增加到140）肛管长度缩短，形成无阻力肛门通道，促进排便。由于多种因素不能排便者，内括约肌和盆底则由耻骨直肠韧带做随意性收缩，肛门直肠角缩小，肛管长度伸长，促进粪便返回直肠，便意消失。耻骨直肠韧带（puboretalis sling）收缩对维持排便节制很重要，因为其增加肛门直肠角，抬高盆底和拉长肛管。耻骨直肠肌和外括约肌深部二者在功能上也是有明显差异，如果全部切断肛门外括约肌，虽然可以使肛管的总压力减少近30%50%，但是对排便的控制功能并无影响；如果切断耻骨直
12、肠肌将造成排便失禁，表明耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉。1.3肛门直肠测压与肛门直肠难治性疾病相结合的背景1964年Nixon报道了先天性巨结肠患者直肠内括约肌抑制反射缺如。随后，相继有用肛管直肠测压诊断小儿先天性巨结肠症的报道。70年代以来，临床上开始将肛管直肠测压方法应用于其他肛肠外科疾病，如便秘、肛门失禁、痔、肛裂等疾病的病理生理研究及诊断。肛门直肠难治性疾病病理状态下引起直肠肛管压力变化的因素是多方面的它可以是肌源性的、神经源性的，也可以是功能性或器质性的。可伴有或个别伴有形态学及生理学的变化，通过直肠测压，可以明确的反映肛门直肠部的动力学特征，病理改变，为诊断和治疗提供较为精确
13、、量化的指标。1.4肛门直肠测压基本指标及原理肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。肛门直肠的解剖结构决定了肛门直肠测压能够为肛肠疾病的诊断和治疗提供最原始，最科学的数据佐证，既能客观反映肛肠功能状态，又能指导临床诊断及治疗的方法。肛门直肠的难治性疾病病理阶段肛管的压力及肛门直肠动力学改变，肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠的压力信号转变为电信号，经计算机处理后检测和分析肛管直肠功能的方法，肛肠动力学是对直肠肛管的生理功能进行评价的标准之一，肛管直肠压力测定值则是客观评价肛门自制能力的重要参数。肛管直肠功能测定能从以下几个检测指标体现：肛管静息压、缩榨压、直肠肛管反射、直肠顺应性、直
14、肠感觉等。肛管静息压(rectal rest pressure, RRP)为安静时肛管内的压力最大值。其主要代表内括约肌静息张力(1AS) 。RRP是反映直肠顺应性的重要指标,对人体在静息时维持肛门自制起着重要作用。如结肠肛管吻合术。肛管静息压大小是直接影响保肛手术是否成功的主要因素之一。缩榨压(anal maximal contraction pressure, AMCP)为受检者用力收缩肛管时的最大肛管压力, 主要源于肛管横纹肌的收缩张力肛门外括约肌(EAS) 及耻骨直肠肌。AMCP在应激时对肛门自制起到重要的甚至是决定性的作用。直肠肛管排便反射(rectal anal reflex，RA
15、R)是检测直肠容积增加时肛管压力的变化。正常时,直肠充盈后可引起肛管内括约肌松弛, 管压力下降并持续一段时间, 又称直肠肛管抑制反射。RAR是肛门自制的重要生理功能。肛管高压带一般指所测定的肛管压力大于最大静息压的一半或大于20 mmHg的长度。静息状态下相当于肛门内括约肌的长度, 其在控制排便中有重大意义。在临床治疗中发现肛管高压力区因素对肛肠手术的影响是多元化的，肛门手术中过多地切除或损伤肛门括约肌,可造成肛管高压力区的减弱或消失,引起不同程度的肛门失禁,发生肛门溢液,排气排便失控。直肠顺应性：指引起直肠壁张力单位升高(mmHg) 所需注入的空气或水的体积, 反映直肠壁的弹性情况。顺应性越
16、大提示直肠壁的弹性越大, 反之提示直肠壁的弹性越小。有关研究认为直肠顺应性是判断肛肠术后肠道功能的最佳指标。并且在炎症性肠道疾病中，顺应性可以反映出患者肠道内炎症变化和刺激，所引起的肠壁阈值的变化。直肠感觉： 指以恒定速度向直肠气囊内注入空气或温度与体温相似的水时, 受检者对在不同程度充盈时的感觉阈值。肛管最长收缩时间(anal longest contraction, ALCT)：在应激时对肛门自制起着重要作用。肛门直肠测压能从多个方面显示，提供肛门直肠功能改变情况最科学的数据。基于肛瘘的复杂性，普遍需手术治疗，手术治疗的原则当从“微创”角度，以最小的创伤获取最好的疗效为要。但许多方法多少均有一定的不良反应如肛门手术后括约功能降低，导致失禁、狭窄、肛管皮肤的缺损，术后肠气或肠液的控制能力下降、肛门偏移等, 影响了患者术后的生活质量。而无论何种治疗方法的的改进均应以是否提高患者生活质量为标准。患者的生活
