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1、北京市猪病流行病学调查表一.基础信息1.场/户/养殖小区概况填表日期：年月曰名称启用时间场/户主姓名电话地址区（县）乡（镇）村（场）2.调查简要信息调查原因畜主/村疫情报告员发现监测发现可疑病例其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3.场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数已免疫苗种类免疫程序相关疫苗来源（厂家、批号）最近次免疫时间能繁母猪后备母猪仔猪育肥猪公猪4.混养情况混养类型户数备注猪洋猪/牛猪/牛/羊5.疫病既往史病名发病日期详细信息二.现况调查1.感染畜群情况指标母猪育肥猪仔猪其他同群数*发病数*死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与
2、发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2.发病过程（可另加页）自发现之日起新发病数新病死数:第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日3.周边野生动物感染死亡情况种类死亡数发病数4.病畜临床表现及剖检病变呆立流涎跛行口颊/舌头有溃疡；唇部舌面齿龈鼻镜蹄踵蹄叉乳房等部位出现水泡；死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹；耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹；肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血点斑；口皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑；呼吸道症状其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种
3、疫病？。5.采样检测情况样品类型米样时间采样人送往地点奇送方式检测结果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌组织肺脏淋巴结扁桃体血样其他6.疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已圭寸锁，请标注圭寸锁范围和时间。7.其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三.疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯
4、调查。可能来源途径调查日期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜父易市场家畜配种放养是否饲喂泔水兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来父通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四.疫源追踪对第一例病例发生前一个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售、调出的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售/赠送家畜配种参加展览/活动放养与野生动物接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗五.控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）受威胁区处置情况（存栏、免疫等情况）填表人姓名：联系电话:填表单位（签章处）：
