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1、2022腰椎退行性疾病微创外科治疗概况及展望（全文）一、腰椎微创外科关键要素（一）神经减压1. 神经减压通道：神经减压通道是减少医源性肌肉等软组织损伤的关键要 素，通过逐级软组织扩张器经肌肉或肌肉间隙进行扩张，减少对周围肌肉 的挤压性损伤，同时减少或避免对肌肉起止点的剥离，从而减少对肌肉结 构及功能的副损伤；通道为手术器械出入病灶部位及操作提供通畅的空间， 避免周围软组织反复进入手术视野；通道还常整合光源配件及挂架，为手 术视野提供充足的照明。根据通道的可扩张性及工作媒介，神经减压通道可大致分成以下 4 种：（1）空气介质管状通道，如 Metrix、Spotlight 等，单纯用于腰椎间盘 摘
2、除及椎管减压（ microendoscopic discectomy or decompression,MED ）的通道直径在1216mm，而用于微创经椎间孑L腰椎椎体间融合术（ minimally invasive surgery transforaminal interbody fusion,MIS-TLIF ）的通道直径常为 2226mm1-2;2）空气介质可扩张通道，如 Quadrant、Pipeline、Maxcess 等，主要用于MIS-TLIF、腰椎侧路腰椎体间融合术(lateral lumbar interbodyfusion, LLIF )等腰椎微创融合手术3；(3 )水介质
3、管状通道，如各种不同直径的全内镜(full-endoscopic, FE) 工作鞘，根据器械系统不同，直径在611mm之间4；( 4 )水介质经肌肉通道，特指单侧双通道内镜下( unilateral biportal endoscopic, UBE )手术的器械工作通道5-7。2. 神经减压监视：空气介质固定管状手术通道下神经减压手术常使用显微 镜或 MED 提供充分的照明及清晰的手术野。水介质固定管道下手术采用 FE手术系统，FE整合了脊柱外科手术的关键要素，是集成了照明、摄像、 盐水灌洗通道及手术器械工作通道的硬质杆状内镜，手术操控具有高度的 灵活性及稳定性，操作精细，对周围正常组织副损伤
4、最小。UBE手术采用双通道设计，其中一个通道用于置入监视内镜(通常使用关 节镜)，另外一切口用于置入手术器械，这样形成三角形工作关系，采用 大流量盐水冲洗，营造清晰的手术视野；通过器械工作通道可以使用常规 开放手术器械，对骨性结构的切除效率较高。对于经腹膜后腰椎侧路微创手术，通常使用腹腔镜辅助腹膜后分离及工作 通道置入，大大提高腹膜后视野的照明，减少腹膜后血管、输尿管、交感 神经链等组织及脏器的医源性损伤，提高进一步对椎间盘内操作的安全性 8-10。3. 神经减压入路：经椎板间隙入路减压原则及范围等同于传统开放手术， 各种微创经椎板间隙入路减压术式的适应证基本一致。对于腰椎管背侧关节突关节增生
5、及黄韧带肥厚所导致的腰椎侧隐窝及中 央椎管狭窄，首选经椎板间隙入路，可以经双侧椎板间隙入路进行双侧椎 管减压,也可以经单侧椎板开窗进行双侧椎管减压(unilateral laminotomy for bilateral decompression, ULBD) 11o 经椎板间隙入 路可同时处理入路侧神经腹侧减压，也可同时进行入路对侧的椎间孔狭窄 区减压9oFE下经椎间孔入路是完全不同于传统开放手术的创新入路，经该入路可以 进行入路侧椎间孔外、椎间孔、椎管内神经腹侧180减压，可同时进行入 路侧椎管内侧隐窝的背侧减压。该手术可以在局部麻醉下进行，所以具有 更广泛的适应证 1 2- 1 3 oM
6、ED或UBE手术对极外侧型椎间盘突出或椎间孑L狭窄的减压手术常采用 经横突间隙入路，通过部分切除上关节突显露Kambin三角，进而进行椎 间孔区域的减压9。除上述的各种微创直接神经减压技术外，还可以采用棘突间牵开或者经腹 膜后入路侧路融合技术进行腰椎管神经的间接减压。其间接减压原理是通 过纵向牵引进行韧带整复部分恢复椎管容量、进而获得神经间接减压效果 14。（二）椎间融合1. 融合入路：目前，腰椎微创融合入路主要分为侧路和后路。经后方腰椎体间融合术的本质是经 Kambin 三角的 TLIF，MIS-TLIF 或UBE-TLIF术中需要完全切除关节突关节才能完成Kambin三角的完全显 露及周围
7、神经组织的充分保护，而FE-TLIF不需要完全切除关节突关节即 可完成Kambin三角的显露及神经根的保护。经椎间孔入路FE-TLIF通过切除上关节突即可显露Kambin三角，内侧的 下关节突及黄韧带组织可以保护走行神经根，而 FE 工作鞘保护出口神经 根，隔离出安全三角，进而安全进行椎间隙的处理、椎体间植骨及融合器 的置入；经椎板间隙入路FE-TLIF通过切除全部下关节突及上关节突内侧 大部分即可显露Kambin三角，呆留的上关节突外侧壁用于保护出口神经 根，而 FE 工作鞘用于保护走行根，从而隔离出安全三角区及椎体间工作 通道，进行椎体间处理、椎体间植骨及融合器的置入。经腹膜后入路 LLI
8、F 分为经穿腰大肌入路的正侧方腰椎椎体间融合术(extreme lateral lumbar interbody fusion, XLIF )或经腰大肌前方入 路进行斜向腰椎体间融合术(oblique lateral lumbar interbody fusion, OLIF),其本质都是通过侧方切开纤维环，进行椎间盘内处理、植骨及融 合器的置入。LLIF椎间处理充分，植骨床大，椎间融合器尺寸大，横跨椎体骺环，椎间 支撑力强，具有极强的椎体间矫形及平衡能力。理论上讲， OLIF 比 XLIF 对腰大肌、腰丛的医源性损伤风险要低14-15。2. 植骨床准备：植骨床的高质量处理是保证椎体间获得骨性
9、融合的关键步 骤，包括植骨床的处理面积及质量。MIS-TLIF术中植骨床的处理大多为盲视下处理，显微镜可以部分显露植骨 床，椎间隙对侧的终板处理多采用成角度器械操作；UBE-TLIF及FE-TLIF 可以在内镜监视下进行软骨终板的精准切除，避免骨性终板损伤，保证植 骨床的质量；FE-TLIF术中可以结合透视下技术进行植骨床处理以提高手 术效率。3. 植骨材料：自体骨移植仍然是腰椎体间融合术首选植骨材料，具有最佳 的骨传导、骨诱导及成骨特性。但腰椎微创融合术中自体减压骨量有限， 如果不切取自体髂骨，就需要其它类型的植骨材料补充。同种异体骨可来自人类尸体或活体供体，矿化的同种异体移植物用作新骨 形
10、成的骨传导支架，并且可能具有弱骨诱导性，这取决于加工过程中生长 因子的保存。同种异体骨需要冷冻、冷冻干燥或伽马辐照以消除其抗原性， 防止疾病传播，然而，它的成骨潜力在加工过程中可能被消除。作为自体 骨移植的替代方案，同种异体移植骨材料可避免供区并发症发生率，并且 可以以相对较低的成本大量获得。脱钙骨基质(decalcified bone matrix, DBM )是一种同种异体骨移植物 扩展剂，通过酸提取人体尸体骨的矿物质成分而产生。这种技术可以保存 由胶原蛋白(主要是I型)、非胶原蛋白和某些生长因子组成的材料，包 括骨形态发生蛋白、转化生长因子叩和成纤维细胞生长因子。但DBM缺 乏机械强度，
11、通常与其它骨移植材料混合以提高骨传导能力。人工骨可以大规模生产，并且易于消毒。其多孔结构为新骨生长提供了有 利的骨传导支架。常用的人工骨包括B-TCP、羟基磷灰石(hydroxyapatite, HA)磷酸钙和硫酸钙等。P-TCP具有更大的孔隙率和单个孔径，从而产生更大的表面积和较弱的抗 压强度，大孔允许干细胞迁移、黏附和分化为支架内的成骨细胞，进而促 进了更活跃的生物反应，包括更快的类骨质沉积和骨重塑。HA比较致密，植入后吸收更慢(大约数年)，但提供更大的即时机械强度。骨髓穿刺液( bone marrow aspirate, BMA )含有多能间充质干细胞(mesenchymal stem
12、cells, MSCs),可在适当的环境中定向分化为成骨 祖细胞。这些细胞很容易分离并易于“离体”扩增，从而可以保存以供以后 的治疗应用。此外，当 BMA 在获取后立即将其引入植骨部位时，幼稚未分化的 MSC 被认为会发生自发的成骨分化，此功能允许在手术时获取及使用自体BMA， 避免了离体细胞培养、浓缩和处理的需要。除了其成骨潜力外，由于BMA 移植物中细胞群释放的细胞因子和生长因子，BMA还可能具有骨诱导能 力。BMA 缺乏结构完整性，如果单独使用，会从植入部位扩散。为了防止这 种情况，BMA通常在植入前与载体混合，例如自体移植物、同种异体移 植物、人工骨或DBM。骨形态发生蛋白 2( Bo
13、ne morphogenetic protein-2, BMP-2 )是转化 生长因子叩家族中的可溶性细胞因子。BMP-2具有高度的骨诱导作用， 可促进成骨祖细胞的分化、成熟和增殖。rhBMP-2已被证明运用于腰椎 微创融合术可产生高融合率，包括 MIS-TLIF、OLIF、FE-TLIF 等手术 16-17。4.融合器选择：聚醚醚酮(polyether-ether-ketone, PEEK)的弹性模量 接近人腰椎椎体骨，所以成为腰椎椎体间融合器的首选材料，但 PEEK 材 料融合器一般不可撑开或膨胀，是目前腰椎微创融合术的主要选择，包括 绝大多数的 OLIF/XLIF、MIS-TLIF 及
14、UBE-TLIF。对于 FE-TLIF 手术，由于其工作通道狭窄，在使用 PEEK 材料的融合器时， 通常需要对其外形进行修正，如宽度减至9mm，头部设计成子弹头形等18；FE-TLIF 融合器的另一种选择是可膨胀融合器，一般为钛合金材质， 以较小的尺寸经过 Kambin 三角，进入椎体间进行膨胀撑开，有效支撑椎 体间，并能在撑开后进一步对融合器周围及融合器内进行打压植骨19。对于上腰椎及胸腰段部位的FE-TLIF，由于Kambin三角较小，不能允许 较大尺寸融合器通过，但该部位椎间隙高度亦较小，可以选择单纯椎体间 打压植骨的方法进行椎体间融合。（三）辅助固定各种微创腰椎融合术的辅助固定方式仍
15、以双侧经皮腰椎椎弓根螺钉系统 固定为首选。对于 LLIF 的辅助固定，除经皮椎弓根螺钉固定外，如果患者 骨质较好，也可以采用带铆定锁片的融合器或者侧路钉板 /钉棒系统固定 20-21。二、腰椎退行性疾病微创手术选择1. 腰椎间盘源性腰痛：狭义的盘源性腰痛特指椎间盘内破裂（ internal disc disruption, IDD)引起的轴性腰痛，患者常不能耐受久坐，卧床可明 显缓解腰痛。其发病机制尚不完全明确，可能与纤维环撕裂后髓核迁移至裂隙，诱导局 部产生炎症反应、肉芽组织增生及外层纤维环内的神经末梢张入等因素有 关。针对上述可能的发病机制，目前微创手术治疗盘源性腰痛的方法集中在以 下2类
16、：(1) FE下选择性髓核摘除、射频热凝纤维环成形术：术中摘除嵌夹在纤 维环裂隙内的髓核组织及肉芽组织、对纤维环裂隙进行射频消融、热凝成 形，然后对椎管内硬膜囊腹侧后纵韧带表面的窦椎神经进行消融灭活，切 断疼痛上传路径。L45以上节段多选择经椎间孑L入路，L5S1可选择椎 板间隙入路22；(2) 微创腰椎融合术：OLIF、MIS-TLIF、UBE-TLIF、FE-TLIF 等各种微 创腰椎融合术均可完成病变节段的融合，辅助切除纤维环裂隙病灶可能有 助于进一步提高临床疗效。尽管如此，盘源性腰痛的手术治疗效果并不令 人满意，可能与其发病机制尚不明确有关，可能涉及复杂躯体-心理-社会 因素参与，所以盘源性腰痛的治疗也应该采用多学科干预模式。2. 腰椎间盘突出症：单纯腰椎间盘突出症的标准手术是腰椎间盘摘
