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1、输尿管壁间段结石的急诊诊断与治疗?68?中原医刊2007年12月第34卷第24期CentralPlainsMedicalJournalDec.2007,Vol34,No.24输尿管壁间段结石的急诊诊断与治疗何运胜马蜀爽刘小波仇平吴进义(1.四川省梓潼县中医院泌尿外科,梓潼622150;2.四川省绵阳市中心医院泌尿外科)输尿管壁问段因其特殊的解剖位置和壁问段结石在急诊位置所在,加之输尿管积水较轻,常可被遗漏J.很容易造成时出现的各式各样的病症与体征,而致检查,诊断与治疗难以显示不清而漏诊,特别是输尿管壁问段J.就普通CT,也有漏下结论.尤其是在急诊时表现的病症体征的复杂性与医技检诊的可能.故在急
2、诊时病症体征的复杂性与医技检查的困查的困难性常令首诊医生无从下手,甚至误诊误治.笔者收集难性构成了输尿管壁问段结石难以诊断的原因.5O例输尿管壁问段结石,作临床分析并提出急诊诊断与治疗.2.2诊断:患者尿频,尿急,尿痛,而无尿道口发红水肿,尿1临床资料常规正常;伴有或无肾绞痛;或会阴部不适;伴有下腹疼痛,有1.1一般资料:本组5O例,男32例,女l8例,平均年龄35岁.压痛,轻微肌紧张,而无反跳痛;大小便便意频繁,而无大小便其中肥胖者15例,右侧输尿管壁间段结石28例,左侧16例,双排出;有耻骨上区胀痛而无尿潴留;符合上述任何一条应首先侧6例,有8例系肾结石经等经ESWL治疗后发生.结石侧输高
3、度疑心输尿管壁问段结石.阳性体征者反复屡次B超尿管扩张及肾积水25例.其中双侧壁问段结石有3例出现单检查,即可确诊.或采用腔内超声诊断输尿管下段结石.侧输尿管扩张及肾积水.22例未出现患侧输尿管扩张与肾积或适当抑制远场增益,改善壁段声像图的清晰度,从而获得确水.切的诊断.B超检查无阳性体征需等待患者无疼痛等病症1.2临床表现:单一表现为患侧肾绞痛12例,单一表现为尿后再行KUB,IVP也可确诊.或仅提示为壁间段梗阻,疑有结频,尿急,尿痛25例,患侧肾绞痛加尿频,尿急,尿痛者10例,石存在,采用静脉肾盂造影加摄排尿后的盆腔片,从而有利仅尿意频繁1例,患侧结石,对侧肾绞痛1例,单一下腹胀痛,确诊.
4、极少患者可CT检查确诊,但检查比拟烦琐,而且费用压痛,轻微肌紧张6例,会阴部疼痛或不适3例,耻骨上胀痛难高.输尿管肾镜检查,逆行置管,常常失败,不作此病常规检忍2例.查手段.本组有5例似是而非的病例,经治疗后确诊.1.3确诊方法:通过B超直接确诊25例,经过腹部平片2.3治疗:初治方案选择的失误可能给病人带来经济上,身体(KUB),静脉肾盂造影(IVP)检查确诊16例,仅提示输尿管下上的负担,甚至不利影响,当慎重对待,反复论证,结石大小,停端梗阻,结合逆行置管比照检查成功者5例,失败者5例,似是留的时间,有无炎性息肉的并存等当综合考虑,本组选择ESWL而非者5例,经CT检查确诊4例.治疗效果甚
5、佳.在ESWL失败后,可考虑+置管冲洗治疗促进1.4治疗方法:单一体外冲击波碎石术(ESWL)治疗31例,结石排出.如存在ESWL不利因素,或12次ESWL无效的ESWL+逆行置管冲洗5例,输尿管镜检+碎石取石术5例,手考虑输尿管镜检碎石术,加之壁间段结石存在时,常导致输术切开取石4例,保守治疗5例.尿管口隆起,并充血水肿,开口不清,无法用输尿管镜寻清其开1.5治疗结果:本组50例,全部治愈出院,包括5例似是而非口;同时输尿管壁问段也是影响腔内碎石的又一原因,故本组的病例,平均治疗时间3.5d,最短1d,最长9d.病例应用较少.前三种方法失败后可考虑手术切开取石.对2讨论难以确诊的病例,在动态
6、观察下保守自然排石治疗也不失为一2.1原因分析:输尿管结石大多数是继发性的,即结石由肾结种良策.石下移而成,输尿管有三处生理狭窄,尤以壁问段最为狭窄,结参考文献石常常嵌顿,不能排出,结石刺激导致壁问段的肌肉强烈收缩,1何远胜,马蜀爽.输尿管结石与炎性息肉并存l5例诊治报止_四川致周围炎性水肿发生,炎性息肉与结石并存,并致嵌顿粘连医学,2002,23(5):489.致密,结石不能排出.壁间段因其解剖位置特殊,输尿管下段2孙昌惕,输尿管结石.见:吴阶平,主编.泌尿外科.山东:山东科学技的肌肉与膀胱三角区相连,并直接附着于尿道,常见尿频,尿术出版社,2001:22?急,尿痛.有局部病人表现为右,左下
7、腹痛.左,右侧腰痛.3吴英,丁光明?以慢性腹痛,腹泻表现的输尿管结石1例报告?中大,小便便意频繁.会阴部疼痛或不适.耻骨上区胀痛难忍.囤综合临床,2002:18(5):101.更有右侧壁间段结石,而左侧腰痛.本病发作突然,病人极为陈训贵,谌长江?输尿管末端小结石的cT诊断?放射学实践,2005,妻萼曼.,兰煮现兰璺,l:登妻:输尿管结石的B超诊断体会.中华现代景仰学杂志,间盘突出等其他病症j.如此错综复杂的临床表现在首诊时,:,一:二:.仅以病症,体征难以下结论.患者因尿频,尿急原因,膀胱胀尿6万里亚,何玉梅.输尿管结石的B超诊断(附2508例报告).中华泌困难,膀胱不充盈,肠道气体干扰,比照
8、差,肥胖患者等原因显尿外科杂志,1997,18(8):477.示不满意.输尿管壁问段位置深后,嵌入壁问段的结百往7邹亚红.B超诊断输尿管结石的价值.临床泌尿外科杂志,2000,15往偏小,不致输尿管扩张及肾积水,B超检查容易被无视进一f81.362步检查而造成漏诊.急性KUB,IVP,患侧往往不显影,经解8戴书华,陈垦.输尿管末端微小结石X线检查方法与诊断探讨.第三痉等治疗再行KUB,IVP检查,但x线平片也无法判定结石的军医大学,1999,21(12):949.中原医刊2007年l2月第34卷第24期CentralPlainsMedicalJournalDee.2007,Vol34,No.2
9、49曹登攀.输尿管小结石X线下片,IVP及CT对照观察.中华现代临床医学杂志,2003,1(4):350.1O何远胜,马蜀爽,刘小波,等.输尿管壁问段结石30例误诊临床分析.临床误诊误治,2007,20(3):30.11何远胜,仇平,马蜀爽,等.输尿管壁间段结石50例报告.临床泌尿外科杂志,2006,21:5253.12邱洁,杨文涛.腔内超声在诊断输尿管下段结石的应用.中国超声医学杂志,2004,20(6):448.13张靖,陈利蕴.输尿管膀胱壁段梗阻的B型超声诊断.中国临床医?69?学影像杂志,2001,12(4):304.14廖国强,孙颖沽.输尿管下段结石气压弹道碎石术与ESWI的比较.中
10、华泌尿外科杂志,1999,20(】2):764.15王谷丰,刘士贵.输尿管病变影响腔内碎石疗效的原因分析.临床泌尿外科杂志,2000,15(4):160.(牧稿日期:200709一l3)(本文编辑:马艳丽)腓肠神经营养皮瓣修复踝部软组织缺损张健博(河南省永城煤电集团总医院骨科,永城476600)踝部外伤后软组织缺损伴有肌腱或骨外露时,修复非常棘手,1992年masquelet等提出皮神经伴行血管轴行皮瓣,这类皮瓣具有不牺牲主干血管,手术简单的优点,被逐步引入临床,腓肠神经营养皮瓣为修复踝部软组织缺损提供了一种理想修复方法.自2003年8月至2007年6月我院应用腓肠神经营养皮瓣修复踝部软组织缺
11、损24例,取得满意疗效,现报告如下.l临床资料本组24例,男l8例,女6例,年龄l955岁.以胭窝中点至外踝内侧缘连线为皮瓣中轴,根据受区所需蒂长度,在该中轴线上与小腿下2,3段任意设计皮瓣.手术以腓肠神经蒂部开始,蒂旋转点选在外踝后上约5cm,切开皮肤行皮游离,将腓肠神经及小隐静脉包括在蒂内,注意在神经及伴行血管两侧保留约2cm宽的筋膜组织,再切开皮瓣远端达深筋膜下,根据神经所在确切位置,适当调整已设计好的皮瓣,切断腓肠神经近端,切断并结扎伴行血管,再切开皮瓣周缘皮肤,深筋膜下逆行掀起皮瓣,将神经及伴行血管包入皮瓣内,皮瓣完全掀起后可经皮下隧道转移至受区,供区游离植皮.21例有肌腱,骨外露,
12、3例为游离植皮术后失败,皮瓣切取面积最大1lcmX7cm,最小5cmX4cm,供皮区均植皮闭合伤口,23例成活,l例远端部分坏死,换药后治愈.所有病例经624月随访,皮瓣质地优良,外观及功能满意.2讨论腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15Clffl处集合而成.皮神经有多源而恒定的血液来源,动脉呈阶段性分布,相互之问有广泛的吻合,其近侧部由知名动脉发出伴行动脉,外径粗,蒂长与神经干伴行较长距离,腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支,平均有3支,如将腓骨小头至外踝等分8份,最上为第1区,最下为第8区,每份长约4.4cm,约66.6%发自6/8及7/8区,即位于外踝上4.512Clf
13、fl处,其平均外径0.6mm以上,但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm.腓肠内侧皮神经和腓神经交通支那么由发自胭动脉肌皮支,胫后动脉肌皮支,胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血,但其管径较腓肠神经营养血管为细.Masquelet认为:尽管这些小动脉本身的供血范围有限,仅营养神经的一段,犹如接力赛跑中的一程,但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合,形成纵向的交织血管网,显着地扩大了供血范围和距离,对长段皮神经及皮肤进行营养.故皮瓣共有4套供血系统:腓肠神经营养血管:小隐静脉营养血管;腓动脉穿支;踝关节周围血管网.因此应尽可能保护好这些供血系统.钟世镇等那么认为:在腓肠神经走行中,有
14、两条纵行的血管网伴行,一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合,另一条是神经内的营养血管形成的吻合网.每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合,这些丰富的血管吻合网,是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学根底.该皮瓣血管蒂恒定变异极少手术操作简单.动脉供血可靠,静脉回流充分不牺牲主干动脉,供区损伤少,创面游离植皮,这为临床治疗踝部皮肤缺损提供可靠的治疗手段,该皮瓣局限性在于腓肠神经切断术后,足跟外侧小范围感觉障碍.术中应注意以下几点问题:术中操作要轻柔,防止过度牵拉以防止皮与皮瓣别离,防止蒂过紧,皮瓣面积小.营养血管进入皮瓣关键点位于外踝尖近端5cm腓肠神经营养皮瓣设计时应以此点为起始点.切取皮
15、瓣时要贯彻点,线,面,点即营养血管进入皮瓣关键点,线即腓肠神经体表投影,面即深筋膜以下.综上所述,腓肠神经营养皮瓣是修复踝部软组织缺损的理想皮瓣,该皮瓣不牺牲肢体主要血管,血供可靠,手术简单安全,有很高临床应用价值.参考文献1MasqueletAC,RomanaMC,WolfG.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesuperficialnerves:Anatomicstudyclinicalexperienceintheleg.PlastReconstrSurg,1992,89:11151116.2王和驹,吕国坤.带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19:8284.3展望,宁金龙.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2001,24(4):298299.4MasqueletAC,RomanaMC,WolfG.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesuper
