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1、附件三级妇产医院评审原则()为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系,增进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全的同步，紧紧环绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步,针对群众关怀的热点、焦点问
2、题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻状况,以及医院的学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等。促使医疗机构改善思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本原则是在三级综合医院评审原则的基本上,增长和提高了具有妇产医院特点的内容。本原则共7章69节,设立80条原则与监测指标。第一章至第六章共63节346条原则，用于对三级妇产医院实地评审及医院自我评价与改善。第七章共节4条监测指标，用于对三级妇产医院的运营、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本原则合用于三级妇产医院,其他各级妇产医院可参照使用。特别阐明:在本原则中引用
3、的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。在本原则中引用的手术名称与ICD-9-CM编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本(刘爱民主编译）。第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定(一）在本辖区(省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。(二)临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级原则。（三）重点科室专业技术水平与质量在我省、全国妇
4、产科领域学科优势明显；诊断工作量与质量处在我省或全国前列。(四）医院有承当本辖区(省、自治区、直辖市）妇产科急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供急危重症诊断服务(24小时/每天-7天/每周-365天/每年）,并能接受外辖区转入患者服务。(五）医技科室服务能满足妇产科临床需要,项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级原则;重点科室专业技术水平与质量处在我省前列。二、科学规范的医院内部管理机制（一）坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。（二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻,做好培训基地建设。（三)将推动规范诊断、临
5、床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善的重点项目。(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。(六)控制公立医院特需服务规模。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一)将对口增援县医院、乡镇卫生院和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划,有实行方案，专人负责。（二)承当政府分派为社区、农村培养人才的指令性任务,制定有关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。(三)根据传染病防治
6、法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、避免等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。(五）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内,建立与实行双向转诊制度及有关服务流程。(七）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥,承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二)加强领导，成立医院应急工作领导小组,
7、贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三)明确医院需要应对的重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高迅速反映能力。(四)开展应急培训和演习,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(五)合理进行应急物资和设备的储藏。（六)建立医院应急管理的评估与持续改善机制。五、临床医学教育(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的规定。(二）承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作状况。（五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广合适卫生技术。六
8、、科研及其成果（一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和措施,并提供合适的经费、条件与设施。（二)承当各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基本相结合的研究工作，并获得成效。(三）医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并获得成效。（四)依法获得有关资质，并按药物临床实验管理规范（C）规定开展临床实验。第二章 医院服务一、预约诊断服务(一)实行多种形式的预约诊断服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。(二）有预约诊断工作制度和规范,有操作流程,逐渐提高患者预约就诊比例。(三)建立与挂钩合伙的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一)优化门诊布局构造，完善门诊管理制度,贯彻便民措施
9、,减少就医等待,改善患者就医体验。有急危重症患者优先处置的制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务,协助患者有效就诊。(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配备急救设备和药物,符合急诊科建设与管理指南(试行）的基本规定。（二）贯彻首诊负责制,与挂钩合伙的基层医疗机构建立急诊
10、、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。(四)实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急急救的危重患者可先急救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。（五)开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程,以便患者。（二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（
11、三）加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与有关信息,为患者提供连贯医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。(二）公开医疗服务收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情批准。六、患者的合法权益(一)医院有有关制度保障患者及其家属充足理解其权利。(二）应向患者或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准,阐明内容应有记录。(三）
12、对医护人员进行知情批准和告知方面的培训,主管医师可以使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗(临床人体实验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面批准。（五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。七、投诉管理(一)贯彻贯彻医院投诉管理措施(试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案,规范投诉解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉,持续改善医疗服务。(四）对全体员工
13、进行纠纷防备及解决的专门培训。八、就诊环境管理(一)为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记。（三)就诊、住院的环境清洁、舒服、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。(五）执行无烟医疗机构原则(试行)及有关起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六)有创立“平安医院”的具体措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份(一)对就诊患者施行唯一标记（如医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。（二)在诊断活动中,严格执行“核对制度”,至少同步使用姓名、年龄2项核对患者身
14、份，保证对对的的患者实行对的的操作。(三）实行有创（涉及介入)诊断活动前,实行医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善核心流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者辨认措施,建立健全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为辨认患者身份的标记,重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍的患者；对传染病、药物过敏等特殊患者有辨认标志(腕带与床头卡)。(六)职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节（一)在住院患者的常规诊断活动中,应以书面方式下达医嘱。(二）在实行紧急急救的
15、状况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。(三）接获非书面的患者“危急值”或其她重要的检查（验）成果时,接获者必须规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查(验）成果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度,避免手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。(三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定(一)按照手卫生规范，对的配备有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(二)医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。五、特殊药物的管理,提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药物有严格的贮存与使用规定,并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物的使用与管理规章制度。(二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度(一
